流行性斑疹傷寒

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流行性斑疹傷寒(epidemic typhus),又稱虱傳斑疹傷寒(louse-borne typhus)或“典型斑疹傷寒”,是普氏立克次體(Rickettsia prowa zekii)通過體虱傳播的急性傳染病;其臨床特點:急性起病、稽留型高熱劇烈頭痛皮疹中樞神經系統癥狀。病程2--3周。患流行性斑疹傷寒后數月至數年,可能出現復發,稱為復發型斑疹傷寒,又稱Brill-Zinsser病。

立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發現的。1913年,Prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體;此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)

我國金代張戴人著《儒家親事》初次提出“斑疹傷寒”病名,并能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。  

目錄

病原學

普氏立克次體呈多形性球桿狀,大約0.3--1×0.3--0.4μm,最長達4μm。革蘭氏染色陰性,可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發熱,但無明顯陰囊紅腫,以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原:①可溶性抗原,為組特異性抗原,可用以與其他組的立克次體相鑒別;②顆粒性抗原,含有種特異性抗原。近來發現普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ,具有種特異性,可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱,56℃30分鐘或37℃--7小時即可滅活,對紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對干燥有抵抗力,干燥虱糞中可存活數月。

病原為普氏立克次體,與其他立克次體在形態學上并無明顯差別,在虱腸中發育階段呈多形性變化。病原體折基本形態為微小球桿狀,沿長軸排列成鏈狀,革蘭染色陰性。通常寄生于人體小血管內皮細胞胞質內和體虱腸壁上皮細胞內,在立克次體血癥時也可附著于紅細胞血小板上。病原體的化學組成和代謝物蛋白質、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、內毒素樣物質、各種酶等,其胞壁組成近似革蘭陰性桿菌細胞壁

病原體對熱、紫外線、一般化學消毒劑均很敏感,56℃30分鐘和37℃5~7小時即被殺滅,對低溫及干燥有較強耐受力;-30℃以下可保存數月至數年,在干虱糞中可保存活力達數月。病原體可在組織培養中生長,在雞胚卵黃囊中的生長尤為旺盛。以感染組織或分泌物注入虱腸內可獲得幾乎純粹的病原體。接種于雄性豚鼠腹腔內,一般僅有發熱和血管病變,而無明顯陰囊反應。毒素樣物質在試管中可使人、猴、兔等溫血動物的紅細胞溶解,注入大、小鼠靜脈時可引起呼吸困難痙攣抽搐四肢麻痹,并導致血管壁通透性增強、血容量減少等,動物一般于6~24小時內死亡。  

流行病學

本病呈世界性發病。在1918~1922年間,前蘇聯和東歐有3000萬人曾患本病,約300萬人死亡。我國自1850年至1934年間,由于災荒、戰爭等原因,曾發生15次較大的流行,波及全國大部分地區。近年來,流行性斑疹傷寒的發病已大為減少,主要見于非洲,尤以埃寒俄比亞為多。解放后由于人民生活改善與防疫措施加強,本病在國內已基本得到控制,僅寒冷地區的郊區、農村等有散發或小流行。

(一)傳染源 病人唯一的傳染源。有潛期末1--2日至熱退后數日病人的血液中均有病原體存在,病程第一周傳染性最強。個別患者病后立克次體可長期隱存于單核巨噬細胞內,當機體免疫力降低時引起復發,稱為復發性斑疹傷寒,亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國外報告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內分離出普氏立克次體,表明哺乳動物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實。近年來研究發現,除人之外,飛行松鼠(flying squirrel)也是普氏立克次體的貯存宿主。這種松鼠分布于美國東部及中部,松鼠間傳播的媒介可能是虱或蚤,但使人受染的途徑尚不明確。

(二)傳播途徑 體虱是傳播本病的主要媒介,頭虱陰虱雖也可作為媒介,但意義不大。蜱主要在動物間傳播普氏立克次體,是否可傳播于人有待進一步研究。 體虱專吸人血,在適宜溫度下行動活躍,易在人群中散布,當患者高熱時即迅速逃離而另覓新主。受染體虱的唾液中并不含有立克次體,但當吮吸人血時同時排泄含病原體的糞便于皮膚上,此時立克次體可通過穿刺或抓痕處而進入體內。有時人因抓癢而將虱壓碎,則虱體的病原體也可經抓破處而接種于皮膚內。干虱糞中的病原體可成為氣溶膠而被吸入呼吸道中,或由眼結膜進入體內而發生感染,實驗室工作人員易發生氣溶膠感染。有將虱咬碎壞習慣者,可因立克次體透過口腔粘膜而受染,通過尸檢輸血而發病的機會極少。虱吮吸患者血液時將病原體吸入胃腸道,立克次體即侵入虱腸壁上皮細胞內,4~5天后細胞因腫脹過甚而破裂,于是大量立克次體進入腸腔,并隨虱糞排出體外。一般在受染后7~10天也可延長至3周以上,虱本身也因感染所致的腸阻塞而死亡。虱體內的立克次體并不經卵傳代。虱離高熱病人及死亡者而趨健康人,因而有利于本病的傳播。迄今為止,以病人為傳染源,體虱為傳播媒介這一“人-虱-人”的傳播方式,仍是本病流行病學的基本概念。

(三)人群易感性 各年齡組對本病均具高度易感性,15歲以下的兒童得本病時病情較輕。據國內一些地區的報道,輕型或不典型病例并不少見,一次得病后有相當持久的免疫力,偶可再次感染發病。除復發型斑疹傷寒外,復發(短期內)極少見。

(四)流行特征 本病流行與人虱密切相關。本病的流行以冬春季為多見,因氣候寒冷,衣著較厚,且少換洗,故有利于虱的寄生和繁殖。本病以往較多發生于寒冷地區,但近年來熱帶如非洲等地有較多病例報道。戰爭、災荒及衛生條件不良易引起流行。  

[發病原理與病理變化]

立克次體侵入人體后,先在小血管內皮細胞內繁殖,細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥,侵襲全身小血管內皮細胞。病原體死亡,釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著體機體抗感染免疫的產生出現變態反應,使血管病變進一步加重。

病理變化的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的斑疹傷寒結節。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見于皮膚、心肌、中樞神經系統。中樞神經系統以大腦皮質延髓、基底節的損害最重,橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質性炎癥和支氣管肺炎肝臟匯管區有嗜堿性單核細胞浸潤,肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質性炎性病變。

腎上腺可有出血水腫實質細胞退行性變,并有斑疹傷寒結節。  

臨床表現

潛伏期5~21日,平均10~14日。

(一)典型斑疹傷寒 常急性發病,少數患者有頭痛頭暈畏寒乏力等前驅癥狀。

1.侵襲期 多急起發熱、伴寒戰、繼之高熱。體溫于1~2日內達39℃~40℃,呈稽留熱型,少數呈不規則或弛張熱型。伴嚴重毒血癥癥狀,劇烈頭痛、煩躁不安失眠、頭暈、耳鳴聽力減退。言語含糊不清,全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅球結膜高度充血,似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發熱3--4日后腫大、質軟、壓痛

2.發疹期 在病程第4~6日出現皮疹。先見于軀干、很快蔓延至四肢,數小時至1日內遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到,但面部無皮疹,下肢較少。皮疹大小形態不一,約1~5mm,邊緣不整,多數孤立,偶見融合成片。初起常為充血性斑疹丘疹、壓之退色,繼之轉為暗紅色或出血性斑丘疹,壓之不退色、皮疹持續1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著

隨著皮疹出現,中毒癥狀加重,體溫繼續升高,可達40~41℃。與此同時,神經精神癥狀加劇,神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作,甚至昏迷精神錯亂。亦可有腦膜刺激征,但腦脊液檢查除壓力增高外,多正常。循環系統脈搏常隨體溫升高而加速,血壓偏低,嚴重者可休克。部分中毒重者可發生中毒性心肌炎,表現為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數患者發生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統食欲減退惡心嘔吐腹脹便秘腹瀉。多數患者脾腫大,肝腫大較少。

3.恢復期 病程第13~14病日開始退熱,一般3~4日退掙,少數病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉,食欲增加,體力多在1~2日內恢復正常。嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復。整個病程2~3周。

(二)輕型斑疹傷寒 少數散發的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒癥狀輕,但全身酸痛,頭痛仍較明顯。②熱程短,約持續7~14日,平均8~9日,體溫一般39℃左右,可呈馳張熱。③皮疹少,胸腹部出現少量充血性皮疹。④神經系統癥狀較輕。興奮、煩躁、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。

(三)復發型斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當,病原體可潛伏體內,在第一次發病后數年或數十年后再發病。其特點是:①病程短,約7--10日。②發熱不規則,病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價,但補體結合試驗陽性且效價很高。  

并發癥

支氣管肺炎是流行性斑疹傷寒的常見并發癥,其他尚有中耳炎腮腺炎心內膜炎腦膜腦炎等,偶見趾、指、陰囊、耳垂鼻尖等壞死或壞疽,以及走馬疽,胃腸道出血胸膜炎流產急性腎炎等。輕型病例和復發型斑疹傷寒很少有并發癥。  

[診斷]

(一)流行病學資料如當地流行情況、發病季節、疫區旅行史、被虱叮咬史等有重要參考價值。

(二)臨床表現 發熱、頭痛、皮疹日期、皮疹特征,中樞神經系統癥狀較為明顯與脾腫大。

(三)實驗室檢查

1.血象 白細胞計數多正常。嗜酸細胞減少或消失,血小板減少

2.血象學檢查

①外斐(Weil-Felix)氏試驗:變形桿菌OX19凝集效價1:160以上有診斷價值,雙份血清效價遞增4倍以上意義更上。第5病日即可出現陽性反應,病程第2~3周達高峰。曾接種過斑疹傷寒疫苗或患復發性斑疹傷寒者,外斐氏反應常為陰性或低效價。本試驗對斑疹傷寒診斷的陽性率達74~84%,但不能區分斑疹傷寒的型別,也不能排除變形桿菌感染回歸熱布氏桿菌病鉤體病等有進亦可發生陽性反應。

②立克次體凝集反應以普氏立克次體顆粒抗原與病人血清作凝集反應,特異性強,陽性率高。效價1:40以上即為陽性。病程第5病日陽性率達85%,第16~20病日可達100%;此方法雖然與莫氏立克次體有一定交叉,但后者效價較低,故仍可與莫氏立克次體相鑒別。

③補體結合試驗如用普氏立克次體可溶性抗原進行補體結合反應,則不能與地方性斑疹傷寒相鑒別;如用顆粒性抗原,雖與莫氏立克次體有一定的交叉,但后者效價較低,仍可與地方性斑疹傷寒相鑒別。補體結合抗體持續時間長,可用作流行病學調查

間接血凝試驗用斑疹傷寒立克次體可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型紅血球,綿羊或家兔的紅細胞,進行微量間接血凝試驗。其靈敏度較外斐氏及補體結合試驗高,特異性強,與其他群立克次體無交叉反應,便于流行病學調查及早期診斷。但不易區分普氏、莫氏立克次體和復發次體型斑疹傷寒。

⑤間接免疫熒光試驗 用兩種斑疹傷寒立克次體作抗原進行間接免疫熒光試驗,檢查抗體,特異性強,靈敏度高,可鑒別流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒。檢測特異性IgM及IgG抗體,IgM抗體的檢出有早期診斷價值。

3.病原體分離 取發熱期(最好5病日以內)病人血液3~5ml接種于雄性豚鼠腹腔,7~10日豚鼠發熱,陰囊發紅,取其睪丸鞘膜腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織涂片染色鏡檢,可在細胞漿內查見大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織制成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。

4.其他少數病人腦脊液有輕度變化,如壓力稍增高、單核細胞增多蛋白增高,糖與氯化物正常。部分病人血清谷丙轉氨酶輕度增高。心電圖提示低電壓,T波及S—T段改變。  

[鑒別診斷]

(一)傷寒夏秋季節發病較多,起病較緩慢,頭痛及全身痛不甚明顯,皮疹出現較晚,淡紅色、數量較少、多見于胸腹。可有相對緩脈。神經系統癥狀出現較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌,或腹瀉與便泌交替出現。白細胞數多減少。傷寒桿菌凝集反應及血、尿、糞、骨髓培養可獲陽性結果。

(二)鉤端螺旋體病 夏秋季節發病,有疫水接觸史。無皮疹,多有腹股溝和/或腋窩淋巴結腫大腓腸肌壓痛明顯。可有黃疸、出血或咯血鉤端螺旋體補體結合試驗或鉤體凝溶試驗陽性。乳膠凝集試驗檢查抗原有助于早期診斷。

(三)虱傳回歸熱 體虱傳播,冬春發病,皮疹少見。白細胞計數及中性分類增多。發熱時病人血液涂片可查見回歸熱螺旋體。流行季節偶有二病同存的可能。

(四)地方性斑疹傷寒 臨床表現酷似輕型流行性斑疹傷寒,變形桿菌OX19凝集試驗也陽性。但無虱叮咬史,可能有鼠蚤叮咬史,立克次體凝集試驗、補體結合試驗及豚鼠陰囊試驗可鑒別。在美國,本病尚需與落磯山斑點熱相鑒別,后者的皮疹為離心性分布,腹部皮疹很少,且皮疹最先出現在足踝和手腕部。

(五)其他 還應與恙蟲熱、流腦大葉性肺炎、成人麻疹流行性出血熱鑒別。  

[輔助檢查]

(一)血尿常規 :白細胞計數多在正常范圍內,約1/4在1萬/mm3以上,少數低于5000/mm3。血小板數一般下降,嗜酸粒細胞顯著減少或消失。蛋白尿常見,偶有紅、白細胞及管型。

(二)血清免疫學試驗: 宜取雙份或三份血清標本(初入院、病程第2周和恢復期),效價有4倍以上增長者具診斷價值。常用者有外斐試驗、補結試驗、立克次體凝集試驗、間接血凝試驗等。外斐試驗雖特異性較差,但由于抗原易于獲得和保存,故仍廣泛應用;其原理為某些立克次體與變形桿菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同,故患者血清對有關變形桿菌株可產生凝集反應。流行性斑疹傷寒患者血清對OX19株的凝集效價一般超過1∶320,但常在第2周末或恢復期始達有意義的水平或高峰;繼而效價迅速下降,于3~6月內轉為陰性。非立克次體病如變形桿菌尿路感染、鉤端螺旋體病、回歸熱、瘧疾、傷寒等也可出現陽性反應,其效價大多較低,且很少有動態改變。其他立克次體病患者對OX19株也可產生凝集反應,但除地方性斑疹傷寒,其凝集效價一般也較低。復發型斑疹傷寒雖也為普氏立克次體所引起,但外斐試驗往往呈陰性,或凝集效價<1∶160。 補結杭體在病程第1周內即可達有意義的效價(1∶40),第1周陽性率為50%~70%,第2周可達90%以上,低效價可維持10~30年,故可用于流行病學調查。以提純的普氏立克次體顆粒性抗原作補結試驗,不僅具組特異性,且有種特異性,故可用以區別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。復發型斑疹傷寒患者的補結抗體出現也較早,大多在病后第8~10日達高峰,其組成以IgG為主,而流行性斑疹傷寒則主要是IgM。 以可溶性抗原作立克次體凝集試驗,特異性高,操作簡便,微量法更可節省抗原。陽性反應的出現較外斐試驗為早,病程第5日即可有80%以上病例呈陽性;試管法>1∶40,微量法>1∶4為陽性反應。2~3周時陽性率幾達100%,效價于病程1月左右達高峰,繼迅速下降而于數月內消失,因而不適用于追溯性研究。本試驗具組特異性,可用以與其他組立克次體病如恙蟲病、各種斑點熱、Q熱等區別。地方性斑疹傷寒患者可出現效價較低的陽性反應。流行性斑疹傷寒現癥患者的凝集抗體屬于IgM,而復發型斑疹傷寒病人的凝集抗體則主要屬于IgG。 間接血凝試驗的一些特點與微量凝集法相同,也只具組特異性。血凝抗體于病程第5~7日出現,迅速上升,高值維持2~10周,下降較補結抗體為快。一般以>1∶100的效價為陽性標準。 其他血清免疫學試驗尚有間接免疫熒光試驗、火箭免疫電泳葡萄球菌蛋白A(SPA)玻片協同凝集法等。

(三)病原體分離 :不適用于一般實驗室。立克次體血癥通常出現于病后1周內,宜在抗菌藥物應用前采血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中;或采集病人身上體虱在實驗室內飼養觀察,待虱發病死亡后,作涂片染色檢查立克次體。豚鼠對普氏立克次體敏感,可用發病早期的患者血液3~5ml注入雄性豚鼠腹腔內,經7~10d后動物出現發熱反應,取鞘膜和腹膜作刮片檢查,或取腦、腎上腺、脾等組織作涂片,染色后鏡檢,可找到位于胞質內的大量立克次體。豚鼠陰囊反應呈陰性,或僅有輕度發紅而無明顯腫脹,可供與地方性斑疹傷寒鑒別時的參考。

(四)分子生物學檢查 用DNA探針或PCR方法檢測普氏立克次體特異性DNA,具快速、特異、敏感等優點。

(五)其他 有腦膜刺激征者,應作腦脊液檢查,外觀大多澄清,白細胞及蛋白稍增多,糖一般正常。心電圖可示心肌損害,如低電壓、T波及S-T段改變等,少數患者可有肝、腎功能的改變。  

[治療]

其原則與其他急性傳染病基本相同。

(一)一般治療 病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預防褥瘡。注意補充維生素C及B,進食營養豐富、易消化的流質軟食,多飲開水。給高熱量半流質飲食,供應足夠水分,每日成人量宜為3000ml左右(年老者及有心功能不全者酌減),液入量每日保證約2500~3000ml。

(二)對癥治療 劇烈頭痛和嚴重神經癥狀給予止痛劑鎮靜劑,出現心功能不全時采用強心劑。有嚴重毒血癥癥狀伴低血容量者可考慮補充血漿右旋糖酐等,并短期應用腎上腺皮質激素,必要時加用血管舒縮藥物、肝素等(參閱“感染性休克”)。慎用退熱劑,以防大汗虛脫。有繼發細菌感染,按發生部位及細菌藥敏給以適宜抗菌藥物。高熱者予以物理降溫或小劑量退熱藥,慎防大汗。中毒癥狀嚴重者可注射腎上腺皮質激素,輸液補充血容量。頭痛劇烈興奮不安者,可給予異丙嗪安定巴比妥水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒K 0.25mg或西地蘭0.4mg。

(三)病原治療 氯霉素四環素、多四環素等對本病及復發型斑疹傷寒均具特效,加用其他抗菌藥物如甲氧芐啶等一般并無必要。服藥后12~24h病情即有明顯好轉,毒血癥癥狀(包括頭痛)迅速改善或消失。強力霉素0.1g,每日2次,連服三日。或第1日服0.2g,第二、三日各服0.1g。氯霉素、四環素族(四環素、土霉素金霉素)對本病有特效,服藥后10余小時癥狀減輕。24~48小時后完全退熱。成人每日g,小兒25~50mg/kg/日,分四次口服。熱退后用量酌減,繼連服3日。如聯合應用甲氧芐胺嘧啶(TMP),每次gm,每日~3次,療效更好。 皮疹于體溫正常后數日消退。

氯霉素和四環素鹽酸鹽的成人劑量每日為1.5~2.0g,分~4次口服,熱退盡后1~2天即可停藥,療程3~6天;國外也有主張用藥10天者,但按國內情況而言,用藥后復發很少見,故過長療程并無必要。不能口服者改于靜脈內滴注給藥,四環素鹽酸鹽的成人每日量不宜超過1.5g,能進食時即改口服。多西環素也可用以替代氯霉素或四環素,每日成人量為200mg,2次分服,療程,療程2~3天;國內尚有本品200mg/次頓服取得良好療效的報道,且退熱較四環素組為快。經氯霉素等治療后立克次體在體內仍可潛伏一段時間,此時患者體溫已完全恢復正常。復發型斑疹傷寒的治療同流行性斑疹傷寒。

服用四環素或氯霉素也能收到暫時預防效果,但大多學者不主張采用,因發病后及早給藥即可獲得滿意療效。  

[預防]

(一)管理傳染源 早期隔離病人,滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時可刮去全身毛發。女性可用藥物滅虱,如10%的百部酒精擦濕頭發裹以毛巾,1小時后篦洗頭發,頭虱與虱卵均可被殺。或用百部30g,加水500ml煮30分鐘,取濾液擦濕發根部,然后包裹,次日清洗。對密切接觸者,醫學檢驗23日。

(二)切斷傳播途徑 發現病人后,同時對病人及接觸者進行滅虱,并在7~10日重復一次。物理滅虱,用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘。化學滅虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%馬拉硫磷等撒布在內衣里或床墊上。為防耐藥性,以上幾種藥物可交替使用。

(三)預防接種 疫苗有一定效果,但不能代替滅虱。疫苗僅適用于某些特殊情況,如準備進入疫區者、部隊、研究人員等。滅活疫苗能減少發病率、減輕癥狀、縮短病程,降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次,間隔5~10日。成人劑量分別為0.5ml,1ml,1ml。以后每年加強注射1ml。國外有Golinevich化學疫苗,注射1針即可。減毒E株活疫苗已被國外部分國家廣泛應用,皮下注射一次即可,免疫效果維持5年。  

預后

預后取決于年齡、患者一般情況、有無并發癥、治療早晚等。有嚴重毒血癥、支氣管肺炎、顯著中樞神經系癥狀等的預后不良。同時發生回歸熱者也增加預后的嚴重性。

各次流行的嚴重情況常有明顯差異,兒童患者的病情一般較輕。未有特效治療前的病死率為5%~17%,50歲以上組可達40%~50%。采用四環素類、氯霉素等治療后預后大有改觀,病死率約為1.5%。預防接種后發病,其病程較短,病情也較輕。

參看

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