流產

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流產婦產科常見疾病妊娠于28周前終止,胎兒體重少于1000克,稱為流產。流產發生于孕12周前者,稱為早期流產。發生于12周后者,稱為晚期流產。流產又分為自然流產人工流產,本節內容僅限于自然流產。自然流產的發病率占全部妊娠的15%左右,多數為早期流產。其主要癥狀出血腹痛。如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器官炎癥,或因大出血而危害孕婦健康,甚至威脅生命。 

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流產

目錄

病因

導致流產的原因較多,主要有以下幾方面。

1.遺傳基因缺陷

早期自然流產時,染色體異常的胚胎占50%~60%,多為染色體數目異常,其次為染色體結構異常。數目異常有三體、三倍體及X單體等;結構異常有染色體斷裂、倒置、缺失和易位。染色體異常的胚胎多數結局為流產,極少數可能繼續發育成胎兒,但出生后也會發生某些功能異常或合并畸形。若已流產,妊娠產物有時僅為一空孕囊或已退化的胚胎。

2.環境因素

影響生殖功能的外界不良因素很多,可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害。過多接觸某些有害的化學物質(如砷、鉛、苯、甲醛氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射線、噪音及高溫等),均可引起流產。

3.母體因素

(1)全身性疾病:妊娠期患急性病,高熱可引起子宮收縮而致流產;細菌毒素病毒(單純皰疹病毒巨細胞病毒等)通過胎盤進入胎兒血循環,使胎兒死亡而發生流產。此外,孕婦患嚴重貧血心力衰竭可致胎兒缺氧,也可能引起流產。孕婦患慢性腎炎高血壓,胎盤可能發生梗死而引起流產。

(2)生殖器官疾病:孕婦因子宮畸形(如雙子宮縱隔子宮及子宮發育不良等)、盆腔腫瘤(如子宮肌瘤等),均可影響胎兒的生長發育而導致流產。宮頸內口松弛或宮頸重度裂傷,易因胎膜早破發生晚期流產。

(3)內分泌失調甲狀腺功能減退癥、嚴重糖尿病未能控制、黃體功能不足,均可導致流產。

(4)創傷:妊娠期特別是妊娠早期時行腹部手術或妊娠中期外傷,導致子宮收縮而引起流產。

4.胎盤內分泌功能不足

妊娠早期時,卵巢的妊娠黃體分泌孕激素外,胎盤滋養細胞亦逐漸產生孕激素。妊娠8周后,胎盤逐漸成為產生孕激素的主要場所。除孕激素外,胎盤還合成其他激素如β-絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時,上述激素值下降,妊娠難以繼續而致流產。

 5.免疫因素

妊娠猶如同種異體移植,胚胎與母體間存在復雜而特殊的免疫學關系,這種關系使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應,則可引起母體對胚胎的排斥而致流產。有關免疫因素主要有父方的組織相容性抗原、胎兒特異抗原血型抗原、母體細胞免疫調節失調、孕期母體封閉抗體不足及母體抗父方淋巴細胞細胞毒抗體不足等。  

病理

早期流產時胚胎多數先死亡,隨后發生底蛻膜出血,造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離,已分離的胚胎組織如同異物,引起子宮收縮而被排出。有時也可能蛻膜海綿層先出血壞死或有直栓形成,使胎兒死亡,然后排出。8周以內妊娠時,胎盤絨毛發育尚不成熟,與子宮蛻膜聯系還不牢固,此時流產妊娠產物多數可以完整地從于宮壁分離而排出,出血不多。妊娠8~12周時,胎盤絨毛發育茂盛,與蛻膜聯系較牢固,此時若發生流產,妊娠產物往往不易完整分離排出,常有部分組織殘留官腔內影響子宮收縮,致使出血較多。妊娠12周后,胎盤已完全形成,流產時往往先有腹痛,然后撐出胎兒、胎盤。有時由于底蛻膜反復出血,凝固的血塊包繞胎塊,形成血樣胎塊稽留于官腔內。血紅蛋白因時間長久被吸收形成肉樣胎塊,或纖維化與子宮壁粘連。偶有胎兒被擠壓,形成紙樣胎兒,或鈣化后形成石胎。  

臨床表現

流產的主要癥狀是陰道流血腹痛。陰道流血發生在妊娠12周以內流產者,開始時絨毛蛻膜分離,血竇開放,即開始出血。當胚胎完全分離排出后,由于子宮收縮,出血停止。

早期流產的全過程均伴有陰道流血;晚期流產時,胎盤已形成,流產過程與早產相似,胎盤繼胎兒娩出后排出,一般出血不多,特點是往往先有腹痛,然后出現陰道流血。流產時腹痛系陣發性宮縮樣疼痛,早期流產出現陰道流血后,胚胎分離及宮腔內存有的血塊刺激子宮收縮,出現陣發性下腹疼痛,特點是陰道流血往往出現在腹痛之前。晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然后胎盤剝離,故陰道流血出現在腹痛之后。 流產時檢查子宮大小、宮頸口是否擴張以及是否破膜,根據妊娠周數及流產過程不同而異。

臨床類型

流產的臨床類型.實際上是流產發展的不同階段。

1、先兆流產:指妊娠28周前,先出現少量陰道流血,繼之常出現陣發性下腹痛或腰背痛婦科檢查宮頸口未開,胎膜未破,妊娠產物未排出,子宮大小與停經周數相符,妊娠有希望繼續者。經休息及治療后,若流血停止及下腹痛消失,妊娠可以繼續;若陰道流血量增多或下腹痛加劇,可發展為難免流產。

2、難免流產:指流產已不可避免。由先兆流產發展而來,此時陰道流血量增多,陣發性下腹痛加重或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張,有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內,子宮大小與停經周數相符或略小。

3、不全流產:指妊娠產物已部分排出體外,尚有部分殘留于宮腔內,由難免流產發展而來。由于宮腔內殘留部分妊娠產物,影響子宮收縮,致使子宮出血持續不止,甚至因流血過多而發生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴張,不斷有血液自宮頸口內流出,有時尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內,而部分仍留在宮腔內。一般子宮小于停經周數。

4、完全流產:指妊娠產物已全部排出,陰道流血逐漸停止,腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉,子宮接近正常大小。 上述流產的臨床類型,即流產的發展過程。此外,流產有三種特殊情況。

(1)稽留流產:指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小,早孕反應消失。若已至中期妊娠,孕婦腹部不見增大,胎動消失。婦科檢查宮頸口未開,子宮較停經周數小,質地不軟。未聞及胎心。

(2)習慣性流產:指自然流產連續發生3次或以上者。近年國際上常用復發性自然流產取代習慣性流產。每次流產多發生于同一妊娠月份,其臨床經過與一般流產相同。早期流產的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常等。晚期流產最常見的原因為宮頸內口松弛、子宮畸形子宮肌瘤等。宮頸內口松弛者于妊娠后,常于妊娠中期,胎兒長大,羊水增多,宮腔內壓力增加,胎囊向宮頸內口突出,宮頸管逐漸短縮、擴張。患者多無自覺癥狀,一旦胎膜破裂,胎兒迅即排出。

(3)流產感染:流產過程中,若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等,有可能引起宮腔內感染,嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身,并發盆腔炎腹膜炎敗血癥感染性休克等,稱流產感染。  

診斷

診斷流產一般并不困難。根據病史及臨床表現多能確診,僅少數需進行輔助檢查。確診流產后,還應確定流產的臨床類型,決定處理方法。

1、病史 應詢問患者有無停經史和反復流產的病史,有無早孕反應、陰道流血,應詢問陰道流血量及其持續時間,有無腹痛,腹痛的部位、性質及程度.還應了解陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量及有無臭味,有無妊娠產物排出等。

2、查體 觀察患者全身狀況,有無貧血,并測量體溫血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查,注意宮頸口是否擴張,羊膜囊是否膨出,有無妊娠產物堵塞于宮頸口內;子宮大小與停經周數是否相符,有無壓痛等。并應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔,尤其對疑為先兆流產者。

3、輔助檢查 對診斷有困難者.可采用必要的輔助檢查。

(1)B型超聲顯像:目前應用較廣。對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者,可根據妊娠囊的形態、有無胎心反射及胎動,確定胚胎或胎兒是否存活,以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可借助B型超聲檢查加以確定。

(2)妊娠試驗:用免疫學方法,近年臨床多用試紙法,對診斷妊娠有意義。為進一步了解流產的預后,多選用放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗,進行HCG的定量測定。

(3)其他激素測定:其他激素主要有血孕酮的測定,可以協助判斷先兆流產的預后。

現場急救

1.陰道流血量不多,伴輕微腹痛,有閉經史,早孕反應尿妊娠試驗陽性,基層單位有條件可進行婦檢,如子宮大小與閉經相符,無流水,宮口末開,確診先兆流產,宜保胎治療。原則:

(1)絕對臥床休息;

(2)應用鎮靜劑

(3)內分泌治療用黃體酮

(4)維生素E治療,嚴密觀察。

約60%病人經適當治療均有效。

2.陰道大量出血,陣縮變劇,腹部劇痛有塊物排出,出血不停,可能為不完全流產,有條件可先應用宮縮劑,保留塊物即刻轉院處理以防大出血引起休克,危及生命。   

治療

流產為婦產科常見病,一旦發生流產癥狀,應根據流產的不同類型,及時進行恰當的處理。

1.先兆流產

應臥床休息,禁忌性生活,陰道檢查操作應輕柔,必要時給以對胎兒危害小的鎮靜劑黃體酮每日肌注20mg,對黃體功能不足的患者,具有保胎效果。其次,維生素E及小劑量甲狀腺粉(適用于甲狀腺功能低下患者)也可應用。此外,對先兆流產患者的心理治療也很重要,要使其情緒安定,增強信心。經治療兩周,癥狀不見緩解或反而加重者,提示可能胚胎發育異常,進行B型超聲檢查及β-HCG測定,決定胚胎狀況,給以相應處理,包括終止妊娠。

2.難免流產

一旦確診,應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行負壓吸宮術,對妊娠產物進行認真檢查,并送病理檢查。晚期流產,因子宮較大,吸宮或刮宮有困難者,可用縮宮素10單位加于1%葡萄糖液500ml內靜脈滴注,促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出后需檢查是否完全,必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產。

3.不全流產

一經確診,應及時行刮宮術鉗刮術,以清除宮腔內殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液,并給予抗生素預防感染。

4.完全流產

如無感染征象,一般不需特殊處理。

5.稽留流產

處理較困難。因胎盤組織有時機化,與子宮壁緊密粘連,造成刮宮困難。稽留時間過長,可能發生凝血功能障礙,導致DIC,造成嚴重出血。處理前,應檢查血常規、出凝血時間、血小板計數血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等,并作好輸血準備。若凝血功能正常,可口服炔雌醇lmg每日2次,或口服己烯雌酚5mg每日3次,連用5日,以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小于12孕周者。可行刮宮術,術時注射宮縮劑以減少出血,若胎盤機化并與宮壁粘連較緊,手術應特別小心,防止穿孔,一次不能刮凈,可于5-7日后再次刮宮。子宮大于12孕周者,應靜脈滴注縮宮素(1-10單位加于5%葡萄糖液內),也可用前列腺素依沙吖啶等進行引產,促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙,應盡早使用肝素纖維蛋白原及輸新鮮血等,待凝血功能好轉后,再行引產或刮宮。

6.習慣性流產

有習慣性流產史的婦女,應在懷孕前進行必要檢查,包括卵巢功能檢查、夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定及其丈夫的精液檢查,女方尚需進行生殖道的詳細檢查,包括有無子宮肌瘤、宮腔粘連,并作子宮輸卵管造影及子宮鏡檢查,以確定子宮有無畸形與病變以及檢查有無宮頸口松弛等。查出原因,若能糾正者,應于懷孕前治療。

原因不明的習慣性流產婦女,當有懷孕征兆時,可按黃體功能不足給以黃體酮治療,每日~20mg肌注,或HCG 3000U,隔日肌注一次。確診妊娠后繼續給藥直至妊娠10周或超過以往發生流產的月份,并囑其臥床休息,禁忌性生活,補充維生素E及給予心理治療,以解除其精神緊張,并安定其情緒。 宮頸內口松弛者,于妊娠前作宮頸內口修補術。若已妊娠,最好于妊娠14-16周行宮頸內口環扎術,術后定期隨診,提前住院,待分娩發動前拆除縫線,若環扎術后有流產征象,治療失敗,應及時拆除縫線,以免造成宮頸撕裂。

7.流產感染

流產感染多為不全流產合并感染。治療原則應積極控制感染,若陰道流血不多,應用廣譜抗生素2-3日,待控制感染后再行刮宮,清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多,靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時,用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出,使出血減少,切不可用刮匙全面搔刮宮腔,以免造成感染擴散。術后繼續應用抗生素,待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者,應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時,應行手術引流,必要時切除子宮。  

預兆

如果準媽媽發現自己陰道有少量流血,下腹有輕微疼痛或者感覺腰酸下墜,這可能就是流產的前兆,也是寶寶給你傳遞的“危險信號”。這時準媽媽也不必太過緊張,最好的方法就是臥床休息,如果情況沒有改善,反而嚴重,則需要及時就醫。

寶寶流走5大誘因

那到底是什么原因造成流產,而保不住寶寶呢?專家認為,主要有以下5個面:

1、胚胎(或胎兒)因素胚胎發育不正常,是早期流產最常見的原因。

2、母體因素準媽媽患有以下的疾病,都可能會導致流產:

■患有急慢性疾病,比如貧血、高血壓、慢性腎炎、心臟病的準媽媽容易流產。

■準媽媽受到病毒感染,或者準媽媽因為高熱,而引起子宮收縮導致流產。

■患有子宮畸形、盆腔腫瘤、宮腔內口松弛或有裂傷等生殖器官疾病。

3、外界因素準媽媽受到如:含汞、鉛、鎘等等有害物質或有毒環境的影響。受到外界的物理因素,比如高溫、噪音的干擾和影響,也可導致流產。

4、內分泌功能失調主要是準媽媽體內黃體功能失調及甲狀腺功能低下。

5、免疫因素母體妊娠后,由于母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒。

準媽媽安胎7方法

⒈如有癥狀,要及時去醫院就診。

⒉媽媽在孕早期和孕晚期一定要避免性生活。

⒊準媽媽要盡量少去公共場所和人群聚集的地方,避免被細菌感染

⒋整個孕期,準媽媽要適當休息,避免強烈運動,不要登高,不要長時間站立,用力或勞累,同時也不要長期蹲著,也不要經常做舉高、伸腰的動作,不要騎自行車。

⒌調整好自己的情緒,保持良好的心情和精神狀態,準爸爸和家人要多體諒準媽媽,多一份關懷和呵護。

⒍飲食要清淡,注意營養均衡,必須保持大便通暢,盡量少食多餐,不吃辛辣的食品,避免腸胃不適。運離煙酒。

⒎加強孕期檢查。  

預防

如果不是胚胎發育異常造成的流產,是可以預防的。首先,對于有過流產史的夫婦,應及時到醫院檢查,查清引起流產的原因,無論是夫婦哪一方有問題,都應及時治療,治愈后再要孩子。
孕期保健

如果是患有慢性病的人,應在懷孕前積極治愈疾病,即使懷孕后仍要在醫生的監護下,觀察胎兒發育情況。如醫生囑不宜懷孕, 應采取避孕或中止妊娠等措施。

已經懷孕的婦女,要避免接觸有害化學物質,如苯、砷、汞、放 射線等。懷孕早期應少到公共場所去,預防病毒感染,如果孕婦患了病,要及時在醫生的指導下服藥治療,不可自己隨便用藥。

此外,妊娠的最初三個月不要同房,亦不要過于精神緊張或情緒激動,注意飲食,注意休息。

黃體功能不足的孕婦,可用少量的孕激素。宮頸內口松弛者 可在早期采用宮頸內口縫托術。發育異常的胎兒不應盲目保胎。 如果孕期陰道出血超過月經量、子宮收縮頻繁、宮口已擴大或有羊 水流出的難免流產,保胎是不能奏效的。

1)急性傳染病須待痊愈后一段時間方可懷孕。慢性病病人則應治療到病情穩定并經專科醫生認可后才能懷孕。

2)對于有過流產史的夫婦,應及時到醫院檢查,查清引起流產的原因,無論是夫婦哪一方有問題,都應及時治療,治愈后再要孩子。

3)已經懷孕的婦女,要避免接觸有害化學物質,如苯,汞,放射線等。懷孕早期應少到公共場所去,避免病毒及細菌感染。如果孕婦患了病,要及時在醫生的指導下服藥治療,不可自己隨意用藥。

4)早孕期(孕12周內)除注意飲食衛生和避免過分勞累外,還要避免過分緊張,保持情緒穩定,以利安胎。妊娠的最初3個月不要同房。如果經檢查,胎兒發育異常,醫生認為應作刮宮術時,病人不宜拖延,以免造成失血過多(甚至休克、死亡)或形成影響今后生育的內生殖器炎癥,須知大多數流產掉的胚胎一般都是有先天缺陷的,屬于自然淘汰之列,切不可因小失大,危及孕婦健康。    

并發癥

一、大失血:有時難免流產或不全流產可造成嚴重大失血,甚至休克。所以應積極處理。各種措施可同時進行。靜脈或肌注催產素垂體后葉素10U。爭取給病人輸血。在沒有血庫的條件下,可動員醫務人員或其家屬獻血。確實一時得不到血,也可暫時靜脈滴注右旋糖酐。與此同時給予刮宮,在取出胎胚組織后,出血往往停止,即使在有感染存在的情況下也應將大塊的胚胎組織取出。隨后還應積極創造條件予以輸血。

二、感染:各型流產皆可合并感染,發生在不全流產者較多。感染常發生于用未經嚴密消毒的器械施行流產手術;器械損傷宮頸;或宮腔原有感染病灶,手術流產或自然流產后可引起感染擴散。此外,流產后(自然或人工流產)不注意衛生、過早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常為多種細菌,厭氧及需氧菌混合感染,近年來各家報道以厭氧菌占大多數可達60~80%。感染可局限于子宮腔內,亦可蔓延至子宮周圍,形成輸卵管炎輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、敗血癥。患者發冷發熱、腹痛、陰道流血,有時有惡臭分泌物,子宮及附件壓痛,子宮復舊不好,白細胞增多等炎癥表現。嚴重者可發生感染性休克。可做血、宮頸或宮腔分泌物涂片、培養(需氧菌及厭氧菌)。B超檢查子宮腔有無組織殘留。

三、子宮復舊不佳:可給予子宮收縮藥物,如麥角流浸膏益母草流浸膏。懷疑有胎盤殘留者,可待炎癥控制后,再予刮宮。但有大出血者,當立即施行。

四、急性腎功衰竭:流產后可因急性大量失血及嚴重感染發生休克而引起急性腎功衰竭。

五、胎盤息肉:足月妊娠與流產比較,以發生于流產者為多。可致成嚴重子宮出血,多在流產后幾周內發生。檢查時子宮稍大于正常,較軟,宮頸口稍許擴張。有時妊娠試驗還可呈陽性。應進行宮頸擴張刮宮術刮除息肉。必須送病理檢查,可見完整絨毛或退變的絨毛由血塊所包繞。      

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