腹瀉

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腹瀉(diarrhea, 俗稱拉肚子,中醫稱之為泄瀉)是指排便次數增多,糞質稀薄,或帶有黏液,膿血或未消化的食物。腹瀉是一種消化道疾病癥狀。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性腹瀉慢性腹瀉兩類。急性腹瀉發病急劇,病程在2~3周之內。慢性腹瀉指病程在兩個月以上或間歇期在2~4周內的復發性腹瀉。腹瀉可直接引起脫水營養不良等,具體表現為皮膚干燥、眼球下陷、舌干燥、皮膚皺褶

根據世界衛生組織的報告,全世界五歲以下的兒童死亡有百分之二十是腹瀉造成的。每年有一百八十萬孩子死于腹瀉。

目錄

發病機理

正常人每24小時有大量液體和電解質進入小腸,來自飲食的約2L,來自唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌的約7L,總計在9L以上,主要由小腸吸收,每日通過回盲瓣進入結腸的液體約2L,其中90%被結腸吸收,而隨糞便排出體外的水分不到200ml,這是水在胃腸道分泌和吸收過程中發生動態平衡的結果。如平衡失調,每日腸道內只要增加數百毫升水分就足以引起腹瀉。

根據水在胃腸道分泌和吸收失衡的原因不同, 腹瀉可分為以下幾類:

  

中醫“泄瀉”

泄瀉,病名。大便稀薄,甚至水樣,次數增多,一般無膿血和里急后重。見《三因極一病證方論》卷十一。簡稱泄或瀉。大便質薄而勢緩者為泄,大便如水而勢急者為瀉。《奇效良方.泄瀉門》:“泄者,泄露之義,時時溏泄,或作勞愈;瀉者,一時水去如注泄。”由外感六淫飲食不節勞倦過度,情志失調,以致脾胃運化失常,或元氣不足,脾腎虛衰所致。根據病因、癥候的不同,分為風泄寒泄暑泄、濕泄、熱泄傷食泄、溢飲滑泄酒泄七情瀉積瘀泄虛泄五更泄滑泄、溏泄、飧泄、直腸泄大腸泄等,詳見各條。  

病因

急性腹瀉

急性腹瀉指病程多不超過3星期,其最常見原因是感染。

慢性腹瀉

慢性腹瀉的病期在2個月以上,病因比急性腹瀉的更復雜,因此診斷和治療有時很困難。

     

診斷

腹瀉不是一種獨立的疾病,而是很多疾病的一個共同表現,它同時可伴有嘔吐發熱腹痛腹脹、黏液便、血便等癥狀。腹瀉伴有發熱、腹痛、嘔吐等常提示急性感染;伴大便帶血、貧血消瘦等則需警惕腸癌;伴腹脹、食欲差等常需警惕肝癌;伴水樣便則需警惕霍亂弧菌感染。

腹瀉一癥,若結合患者病史、癥狀、體征等方面表現,可以有助于進一步推測腹瀉的病因。

從年齡來分析:兒童腹瀉多為輪狀病毒感染、雙糖酯酶缺乏癥先天性氯瀉腸系膜淋巴結核胰腺纖維囊性變;青壯年腹瀉多為功能性腹瀉與潰瘍性腸結核;中年或老年腹瀉常為結腸癌

從性別分析:甲狀腺功能亢進癥引起的功能性腹瀉多見于女性,而結腸憩室結腸癌多見于男性。

從籍貫和職業分析:居住于長江中下游一帶的農民與漁民,頻繁與疫水接觸,腹瀉時應考慮有血吸蟲感染的可能。

從起病與病程分析:起病急、病程短而腹瀉次數頻繁者,應考慮各種原因引起的腹瀉,如輪狀病毒感染、沙門氏菌感染、細菌性痢疾副溶血弧菌感染、葡萄球菌腸毒素性食物中毒阿米巴病、腸變態反應性疾病以及藥物作用和化學中毒等。若病史超過2年者,則結腸癌引起的可能性就較小;若病史達數年至數十年之久,常見于功能性腹瀉、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎克隆病;若腹瀉呈間歇性發作,常見于功能性腹瀉、吸收不良綜合征結腸憩室炎等。

從胃腸道癥狀分析:從病人所呈現的胃腸癥狀,尤其是腹瀉情況,可以推測病變部位在小腸或結腸。如病人便意頻繁,有里急后重感,每次排便量少,有時甚至只排出一些氣體或少量粘液而無糞質,糞便色較深,稀爛,粘凍樣,含或不含肉眼可見的血液,臭氣不重,伴下腹或左下腹持續性疼痛,腹痛于便后可稍緩解,這種腹瀉病變位于直腸和(或)乙狀結腸

若腹瀉時無里急后重癥狀,糞便色淡、量多、水樣、多泡沫或油膩狀、惡臭,無肉眼可見的血和膿,但含有不消化食物殘渣,伴臍周圍或局限于右下腹部間歇性絞痛,腸鳴音亢進,這種腹瀉病變位于小腸。

若24小時排便次數在10次以上,甚至達數十次的急性腹瀉,常見于急性感染引起的分泌性腹瀉,如霍亂和滲出性腹瀉如細菌性痢疾。而每天排便幾次的慢性腹瀉可見于許多疾病,如慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴腸病、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、直腸癌結腸癌以及腸道激惹綜合征等。

若腹瀉與便秘交替發生,可見于潰瘍性腸結核、結腸癌、不完全性腸梗阻、結腸憩室炎、便秘而有服瀉藥的習慣者和腸道激惹綜合征,后者在便秘時,大便如“牛糞”樣,帶粘液而無膿血。

若腹瀉與進餐有關,禁食后可止瀉,這種腹瀉常見于腸內容物滲透壓升高、粘膜通透性異常和腸蠕動加速。

若在清晨或餐后發生腹瀉,常見于腸道激惹綜合征;若夜間腹瀉,使患者從睡夢中驚醒,常提示由器質性疾病引起。

從全身癥狀分析:若腹瀉伴有發熱者,應首先考慮引起腸道感染的各種原因,也應除外潰瘍性結腸炎、克隆病及晚期腸道癌腫。若患者顯著消瘦營養不良,常見于小腸性腹瀉,如胰原性腹瀉、胃腸道有短路形成或其他吸收缺陷病變等,而少見于結腸性腹瀉,但結腸癌可出現惡病質,應屬例外。若腹瀉伴有失眠健忘、注意力不集中等,且癥狀常隨情緒轉移而可用暗示暫時緩解,這種腹瀉常見于腸道激惹綜合征。

從腹部體征分析:慢性腹瀉病人,如腹部可觸及包塊,常提示腫瘤或炎癥性疾病。若包塊位于左下腹,應懷疑左半結腸癌、乙狀結腸憩室炎或癌腫造成腸腔狹窄引起的糞塊壅積。若包塊位于右下腹,應懷疑右半結腸癌、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫、腸結核、克隆病與腸放線菌病。結腸炎與結腸周圍炎形成的包塊較癌腫軟,且壓痛明顯。結腸痙攣時可觸及腸段時現時消,并不經常存在,可與器質性病變造成的包塊相鑒別。若腹部壓痛明顯,可見于克隆病、結腸憩室炎及盆腔或闌尾膿腫。若腹部膨隆并伴有腸鳴音亢進,常提示存在腸梗阻。

直腸指診分析:直腸指診簡便易行,可以發現肛周有無病變以及直腸有無狹窄、癌腫或糞石,故直腸指診對于直腸癌引起腹瀉的病人,具有直接診斷的重要價值。當手指觸及堅硬而不能移動的結節狀腫塊,指套染有血跡,常提示為直腸癌。

檢查

實驗室檢查

  1. 常規化驗 血常規和生化檢查可了解有無貧血、白細胞增多和糖尿病以及電解質和酸堿平衡情況。新鮮糞便檢查是診斷急、慢性腹瀉病因的最重要步驟,可發現出血、膿細胞原蟲、蟲卵、脂肪瘤、未消化食物等。隱血試驗可檢出不顯性出血。糞培養可發現致病微生物。鑒別分泌性腹瀉和高滲性腹瀉有時需要檢查糞電解質和滲透性。
  2. 小腸吸收功能試驗
    1. 糞脂測定糞脂量超過正常時反應脂肪吸收不良,可因小腸粘膜病變、腸內細菌過長或胰外分泌不足等原因引起。
    2. D-木糖吸收試驗:陽性者反映空腸疾病或小腸細菌過長引起的吸收不良。在僅有胰腺外分泌不足或僅累及回腸的疾病,木糖試驗正常。
    3. 維生素B12吸收試驗(Schilling試驗) 在回腸功能不良或切除過多、腸內細菌過長以及惡性貧血時,維生素B12尿排泄量低于正常。
    4. 胰功能試驗:功能異常時表明小腸吸收不良是由胰腺病引起的。
    5. 呼氣試驗:①14C-甘氨酸呼氣試驗:在回腸功能不良或切除過多腸內細菌過長時,肺呼出的14CO2和糞排出的14CO2明顯增多。②氫呼氣試驗:在診斷乳糖或其他雙糖吸收不良,小腸內細菌過長,或小腸傳遞過速有價值。

影像診斷

  1. X線檢查 X線鋇餐、鋇灌腸檢查和腹部平片可顯示胃腸道病變、運動功能狀態、膽石胰腺鈣化淋巴結鈣化。選擇性血管造影CT對診斷消化系統腫瘤尤有價值。
  2. 內鏡檢查 直腸鏡和乙狀結腸鏡和活組織檢查的操作簡便,對相應腸段的癌腫有早期診斷價值。纖維結腸鏡檢查和活檢可觀察并診斷全結腸和末端回腸的病變。小腸鏡的操作不易,可觀察十二指腸和空腸近段病變并作活檢。懷疑膽道和胰腺病變時,ERCP有重要價值。
  3. B型超聲掃描 為無創性和無放射性檢查方法,應優先采用。
  4. 小腸粘膜活組織檢查 對彌漫性小腸粘膜病變,如熱帶性口炎性腹瀉、乳糜瀉、Whipple病、彌漫性小腸淋巴瘤(α重鏈病)等,可經口手入小腸活檢管吸取小腸粘膜作病理檢查,以確定診斷。

治療措施

病因治療

腸道感染引起的腹瀉必需抗感染治療,以針對病原體的抗菌治療最為理想。凡病因不明者,盡管經對癥治療后癥狀已有好轉,絕不可放松或取消應有的檢查步驟,對尚未排除惡性疾病的病例尤其如此。

復方新諾明氟哌酸(諾氟沙星)、環丙氟哌酸(環丙沙星)、氟嗪酸(氧氟沙星)對菌痢沙門菌產毒性大腸桿菌螺桿菌感染有效,甲硝唑溶組織阿米巴梨形鞭毛蟲感染有效,因此,這數種藥物常用于急性感染性腹瀉,包括預防和治療所謂旅行者腹瀉。治療乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉所致的腹瀉在飲食中分別剔除乳糖麥膠類成分。高滲性腹瀉的的治療原則是停食或停用造成高滲的食物或藥物。分泌性腹瀉易致嚴重脫水和電解質丟失,除消除病因,還應積極由口服和靜脈補充鹽類和葡萄糖溶液,糾正脫水。膽鹽重吸收障礙引起的結腸腹瀉可用消膽胺吸附膽汁酸而止瀉。治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉,可用中鏈脂肪代替日常食用的長鏈脂肪,因前者不需經結合膽鹽水解和微膠粒形成等過程而直接經門靜脈系統吸收。

對癥治療

選擇藥物時,應避免成癮性藥物,必要時也只能短暫使用。

常見的治療一種是口服補水鹽治療,再一種是鋅片治療。

  

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