早產

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早產是指在滿28孕周至37孕周之間(196~258天)的分娩。文獻報道早產占分娩數的5%~15%。在此期間出生的體重1000~2499g、身體各器官未成熟的新生兒,稱為早產兒。早產兒死亡率國內為12.7%~20.8%,國外則胎齡越小、體重越低,死亡率越高。死亡原因主要是圍生期窒息顱內出血畸形。早產兒即使存活,亦多有神經智力發育缺陷。中國早產占分娩總數的5%~15%,約15%早產兒于新生兒期死亡,近年來由于早產兒治療學及監護手段的進步,其生存率明顯提高,傷殘率下降。國外學者建議將早產定義事件上限提前到妊娠20周。因此,防止早產是降低圍生兒死亡率和提高新生兒素質的主要措施之一。  

目錄

疾病病因

約30%的早產無明顯原因。常見誘因有:

1、孕婦方面

(1)合并子宮畸形(如雙角子宮縱隔子宮)、子宮頸松弛、子宮肌瘤

(2)合并急性或慢性疾病,如病毒性肝炎急性腎炎腎盂腎炎急性闌尾炎病毒性肺炎高熱風疹等急性疾病;心臟病糖尿病、嚴重貧血甲狀腺功能亢進高血壓病、無癥狀菌尿等慢性疾病。

(3)并發妊娠高血壓綜合征

(4)吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營養不良。

(5)其他,如長途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動等精神體力負擔;腹部直接撞擊、創傷性交或手術操作刺激等。

2、胎兒胎盤方面

(1)前置胎盤胎盤早期剝離

(2)羊水過多或過少、多胎妊娠

(3)胎兒畸形、胎死宮內、胎位異常。

(4)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。

心理負擔可能導致早產

平日的臨床中,孕婦稍有不適就會擔心對孩子是否有影響。更有甚者,還經常擔心自己生產時會生個畸形兒、癡呆兒什么的,終日生活在恐懼之中。醫生明確指出,如今,大部分家庭都為獨生子女,父母對子女的期望也越來越高,隨之出現的是孕婦的心理問題。孕婦的心理衛生是否健康,直接影響著胎兒、嬰兒的健康。

據介紹,人的情緒與大腦皮層、邊緣系統植物神經關系密切。情緒的變化會引起生理上的變化,醫學臨床研究表明,許多疾病都與患者的情緒有關,而孕婦的心理狀態對胎兒的影響更為敏感。當孕婦的精神愉快、情緒和諧時,血液中有利于胎兒健康發育的激素和化學物質增加,胎兒的活動便更加有規律性,促進胎兒神經系統發育。相反,孕婦的情緒悲傷或恐懼,會使血液中增加有害神經系統和心血管系統的化學物質,引起腎上腺激素分泌過多,可能導致兒童頜發育不全形成腭裂。有的還可能會造成胎兒早產,甚至胎死腹中。

某婦產醫院曾經遇到過一位孕婦,由于夫妻感情不和,意外懷孕后就一直處于對胎兒是“舍”還是“留”的矛盾之中。妻子在夜以繼日的家庭爭吵中幾乎精神崩潰,又舍不得放棄腹中的孩子,而丈夫對已有身孕的妻子沒有半點呵護、關愛,對妻子施以精神和肉體的暴力。最終,妻子在懷孕四個月時出現早產征兆,最終孩子幼小的生命沒能保住。

人們都知道有“產后抑郁癥”之說,其實,孕婦在懷孕期間,不同孕期也有不同的心理活動變化。據了解,這些表現有幾種情形,其中,焦慮性狀態:孕婦表現為煩躁,緊張和恐懼疑惑;抑郁性情緒:表現為過分憂慮,懊喪、自責自卑、失落感;強迫性觀念:常見有過分擔心胎兒是否畸形而整天“瞎尋思”,處處謹小慎微。這些癥狀如果得不到及時有效的緩解,很容易導致心理疾病。

專家提醒,孕婦應做好孕期保健,定期孕檢及專家咨詢,必要時應找心理專家予以指導。另外,家庭、社會也應給予孕婦特殊關懷,尤其是丈夫家人的體貼、關心,能幫助孕婦的不健康的心理癥狀減輕或消除。孕婦本身也應做好自我調節,注意營養,充分休息,平時多散散步、聽聽音樂、想一些美好的事情,做一個快樂的“準媽媽”,生一個健康聰明的好寶寶。  

臨床表現

早產與流產相仿亦有其發展過程,臨床可分為兩個階段: 

1、先兆早產:出現子宮收縮,至少10分鐘有一次,每次持續30秒歷1小時以上。 

2、難免早產:除有規律性子宮收縮,間歇期漸短、持續時間漸長且強度不斷增加之外,伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴張≥2cm;或有進行性子宮頸容受及子宮頸擴張,且伴陰道血性分泌物或胎膜已破情況與足月妊娠臨床相仿。

早產兒臨床表現

1.早產兒越早產則皮膚越薄嫩、組織含水量多、有凹陷性壓痕、色紅、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短軟,同時軀干部的胎毛越長、頭部毛發則越少且短,頭較大,囟門寬,耳殼平軟與顱骨相貼,胸廓軟,乳暈呈點狀,邊緣不突起,乳腺小或不能摸到。腹較脹,陰囊發育差。男性早產兒的睪丸常在外腹股溝中,在發育過程中漸降至陰囊內。女性越早產者則其小陰唇越分開而突出。手足底皺痕少。

2.體溫調節困難且不穩定 利用其產熱的作用受到限制,肌肉少,張力低,不能改變姿態以縮小失熱的面積。另一方面,由于汗腺發育不成熟,出汗功能不全,亦容易發生體溫過高。

3.抵抗力弱 對各種感染的抵抗力極弱,即使輕微的感染可釀成敗血癥等嚴重后果。

4.早產兒的呼吸快而淺,并且常有不規則間歇呼吸或呼吸暫停。哭聲很小,常見青紫。

5.早產兒吮奶及吞咽能力均弱,賁門括約肌松弛,易致嗆咳,吐、瀉及腹脹

6.當外傷缺氧、感染、凝血機轉受礙,往往易出血而且較重。腦部血管尤易受傷而出血。有時亦可出現原因不明的肺出血

7.①早產兒對膽紅素的結合和排泄不好,其生理性黃疸維持的時間較足月兒為長,而且較重。②由于早產兒的肝臟不成熟,肝功能不全凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒為低,故凝血機制不健全,容易出血。③鐵及維生素A、D的儲存量減少,易得該種營養缺乏癥。④使肝糖原變成血糖的功能減低,因而在饑餓時血糖易于過低而發生休克。⑤合成蛋白質的功能不好,可因血漿蛋白低下而形成水腫

8.由于腎小球腎小管不成熟,腎小球濾過率低,尿素、氯、鉀、磷的清除率也低,蛋白尿較為多見。早產兒出生后體重下降較劇,并且易因感染、嘔吐腹瀉和環境溫度的改變而導致酸堿平衡失調

9.中樞未成熟,哭聲微弱,活動少,肌張力低下,神經反射也不明顯,咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。

10.早產兒體重增長的倍數較足月兒為大,1歲時足月兒的體重大致等于初生時的3倍,1501~2000g早產兒1歲時的體重可達初生時的5倍半,1001~1500g者可達7倍。

11.早產兒通過母體胎盤來的IgG量少,自身細胞免疫抗體IgA、D、E、G、M合成不足,補體水平低下,血清缺乏調理素,故對感染的抵抗力較弱,容易引起敗血癥。  

診斷檢查

子宮收縮與產程進展僅僅意味著妊娠即將結束至于判斷是否屬于早產范疇,關鍵還在于確定孕周及胎兒大小。臨床可從以下幾方面推算孕周及估計胎兒大小:

1、臨床推算:詳細了解以往月經周期,詢問末次月經日期、早孕反應開始出現時間及胎動開始時間;根據早孕期婦科檢查時子宮體大小是否與停經月份相符合;參照目前恥骨聯合上子宮長度和腹圍推算孕周 

2、超聲檢查:胎兒頭徑、頭圍、腹圍股骨長度與胎齡及體重密切相關。根據超聲測量值可估計孕周與胎兒大小。雙頂徑的測量較為準確誤差少,如≥85mm,96%的胎兒體重≥2500g;股骨長度測量的可靠性約90%如≥6.8cm,胎兒體重≥2500g。

3、胎兒纖維連接蛋白(fFN)棉拭子檢測:胎兒纖維連接蛋白(fFN)是由羊膜、蛻膜、絨毛膜聯合分泌,存在于蛻膜和絨毛膜之間的糖蛋白(圖1),對胎膜起到黏附作用。孕21周以后,絨毛膜與蛻膜的融合阻止了fFN的釋放,因此,正常的孕婦在22-35孕周時,fFN的含量極低 。在絨毛膜與蛻膜分離、絨毛膜與蛻膜界面的細胞基質遭到機械損傷或蛋白水解酶的降解時,fFN漏入陰道后穹窿分泌物中,孕22-35周宮頸陰道分泌物fFN水平,與早產有很好的相關性。

那么檢測胎兒纖維連接蛋白(fFN)后應該采取哪些措施:(如圖2所示)

(圖2)早產篩查診療程序
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疾病預防

早產是可預防的關鍵是要及早診斷,及時治療。當出現以下3種情況之一時必須去醫院檢查

(1)下腹部變硬:在妊娠晚期,隨著子宮的脹大,可出現不規則的子宮收縮,幾乎不伴有疼痛,其特點是常在夜間頻繁出現,翌日早晨即消失稱之為生理性宮縮,不會引起早產。

如果下腹部反復變軟變硬且肌肉也有變硬、發脹的感覺,至少每10分鐘有1次宮縮持續30秒以上,伴宮頸管縮短,即為先兆早產盡早到醫院檢查。

(2)陰道出血:少量出血是臨產的先兆之一,但有時宮頸炎癥、前置胎盤及胎盤早剝時均會出現陰道出血這時出血量較多,應立即去醫院檢查。

(3)破水:溫水樣的液體流出,就是早期破水,但一般情況下是破水后陣痛馬上開始此時可把臀部墊高,最好平臥,馬上送醫院

在妊娠28周后準媽媽們不應做不利于寶寶的事情,避免早產的發生。

一是孕期應加強營養避免精神創傷,不吸煙,不飲酒避免被動吸煙

二是妊娠后期絕對禁止性生活因為精液中的前列腺素經陰道吸收后會促進子宮收縮。

三是一旦出現早產跡象應馬上臥床休息并且取左側位以增加子宮胎盤供血量;有條件應住院保胎。四是積極治療急慢性疾病。  

疾病治療

一、先兆早產的處理

(1)左側臥位以提高子宮胎盤血流量,降低子宮活性,使子宮肌松弛從而減少自發性宮縮。

(2)靜脈滴注平衡液500~1000ml以擴張子宮胎盤血流灌注量,減少子宮活動,按100ml/h的速度進行

(3)在進行上述處理的同時作肛查或陰道檢查,以了解子宮頸容受及擴張情況。觀察1~2小時后如宮縮變稀、消失,不再復查以免刺激陰道、子宮頸,激發前列腺素及縮宮素的分泌

通過以上處理40%~70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見改善,應再次肛查或陰道檢查以明確是否進展至難免早產而給予相應處理。

二、難免早產的處理

(1)藥物抑制宮縮

① 應用條件:凡符合以下條件者可應用宮縮抑制劑以延長妊娠數天,為腎上腺皮質激素促胎肺成熟爭取時間;或數周,使胎兒能繼續在宮內發育生長以降低新生兒死亡率及病率:①難免早產診斷明確;②妊娠28周以上;③無繼續妊娠的禁忌證;④胎兒能繼續健康成長;⑤子宮頸擴張≤4cm,產程尚處于潛伏期,或即將進入活躍期

② 藥物的選擇及作用機制:按作用機制宮縮抑制劑可分為兩大類:第一類:阻斷或抑制釋放合成宮縮物質,如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等;第二類:改變子宮肌對宮縮物質的反應性如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等如不能阻止產程進展,應立即停用。目前常用的藥物有以下幾種:

吲哚美辛消炎痛):前列腺素有刺激子宮收縮和導致子宮頸軟化容受作用吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用劑量25mg口服,每6小時一次;或50mg肛栓每12小時一次,直至宮縮停止。吲哚美辛對母體的不良反應極小妊娠<34周時,胎兒對藥物的不良反應不敏感,尤其短期用藥不至于促使胎兒動脈導管提前關閉以致肺高壓心力衰竭和死亡。

硫酸鎂:鎂離子可與鈣離子競爭進入肌質網并可直接作用于肌細胞,使肌細胞膜的電位差降低而不產生肌肉收縮,抑制作用與劑量有關血清鎂濃度為2~4mmol/L(4~8mEq/L)時,可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。首次劑量為4g加入5%葡萄糖液100~250ml,靜脈滴注,在30~60分鐘內滴完爾后將5~10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml,以1~2g/h的速度靜脈滴注,直至宮縮停止或在產程已明顯進展治療無效時停用。滴注過程中,密切注意鎂中毒癥狀監護孕婦呼吸、膝反射及尿量。如出現嘔吐潮熱等不良反應,適當調節滴速。若宮縮一度消失后再現可重復應用。有嚴重心肌損害、傳導阻滯腎功能損害者禁用。此外,應避免與其他呼吸抑制藥物同用

β2-腎上腺素能受體興奮劑:β2-受體主要在子宮血管、支氣管及橫隔平滑肌內。藥物直接作用于平滑肌細胞膜上的受體與相應受體結合后,激活腺苷環化酶而使平滑肌細胞中的環磷酸腺苷(cAMP)含量增加,抑制肌質網釋放鈣細胞質內鈣含量減少,使子宮肌松弛而抑制宮縮。此外由于β2-受體興奮,使血管平滑肌松弛,動脈血管擴張子宮胎盤血流量增加,亦可降低子宮活性而使子宮松弛。但該類藥物有惡心頭暈頭痛,致心率加快、心律失常低血壓等不良反應,并可引起高血糖低血鉀低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產的有硫酸舒喘靈(salbu tamol sulfate)硫酸間羥異丁腎上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羥芐羥麻黃堿(ritodrine)硫酸舒喘靈的心血管不良反應小而抑制子宮收縮的效果好。4.8mg口服,如無不良反應半小時后再給予2.4mg,8小時后再給予2.4mg,需要時可重復再用苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5~1mg,直至宮縮停止,以后予以最低有效量維持8~12小時再改用口服藥,5~20mg,每3~6小時一次如靜脈滴注>1小時,宮縮持續,表示失敗應停藥。硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時間較長,心血管不良反應較小常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg,逐漸加量,每次增加5μg/min1小時后,每30分鐘減量,每次減少5μg/min至最低有效量維持8小時。以后改用皮下注射250μg,每6小時一次共3天,再改口服5mg,每8小時一次直至36孕周。羥芐羥麻黃堿的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg,以后每10分鐘增加50μg至宮縮消失后1小時為止。如心率>120次/分,則依次逐步減量直至心率正常。一般靜脈給藥不超過12小時,在停止靜脈給藥前半小時開始口服10mg,每2小時一次,持續24小時然后逐漸減量,每日~60mg,分~3次口服

鈣拮抗劑:主要作用在于阻止鈣離子進入細胞膜阻止細胞內肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出,使細胞質內鈣含量降低,子宮肌因而松弛這類藥物中,藥效最強的是硝苯地平心痛定,nifedipine)劑量為10mg,每日3次口服,舌下含服作用較快可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴張、房室傳導減慢及隨后的反射性心動過速頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量。

(2)藥物促胎肺成熟:估計早產已難以避免應在給予產婦宮縮抑制劑的同時,肌內注射、靜脈滴注或羊膜腔內注射腎上腺糖皮質激素以促胎肺成熟而預防早產兒出現呼吸窘迫綜合征提高早產兒生存率。常用地塞米松5mg,肌內注射每日3次,連續2~3日;或倍他米松12~24mg,肌內注射每日1次,共2日。一般在24~72小時后有效

3分娩的處理:重點在于避免創傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復蘇與保暖作好充分準備。

(1)吸氧

(2)第一產程中使臨產婦取左側臥位以增加胎盤灌注量。

(3)避免應用鎮靜劑和鎮痛劑

(4)肌內注射維生素K110mg以降低新生兒顱內出血發生率。

(5)進入第二產程后適時在陰部神經阻滯麻醉下作會陰切開術,以減少盆底組織對胎頭的阻力,必要時施行預防性產鉗助產術但操作須輕柔,以防損傷胎頭。

四、早產兒的處理

(1)出生時的處理

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① 體位:為防新生兒的血液向胎盤逆流娩出后,使其軀體低于胎盤水平;為促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出先使新生兒面朝下或取頭偏向一側的仰臥位,用鹽水紗布輕輕擠捏鼻腔及揩拭口腔

② 清理呼吸道:在第一次呼吸前清除呼吸道內的粘液、血液和羊水至關重要。使新生兒的頭部伸展用電動負壓或口銜導管吸凈咽喉部液,爾后輕擊足底,刺激啼哭早產兒對子宮外生活環境的適應能力隨胎齡及出生體重而異。如出生前胎盤功能良好,出生時多數能適應新環境而在娩出后1~2分鐘內開始自然呼吸若出生時體重過低(<2000g),則其延髓中的呼吸中樞物理化學刺激反應性弱。此外早產兒在娩出過程中腦部易受損傷,而發育不成熟、缺氧顱內出血等均為呼吸中樞反應性遲鈍的誘因;胸廓肌肉薄弱,又不能充分維持呼吸運動,以致出生后出現肺泡擴張不全呈肺不張狀態,往往發生呼吸障礙。呈蒼白窒息者應迅速氣管插管,吸出氣管內液后,輸氧加壓呼吸。出生后肺呼吸的轉換越遲,以后遺留永久性中樞神經系統障礙的可能性越大

③ 斷臍:在清理呼吸道復蘇的同時,立即斷臍,以減少高膽紅素血癥的發生而增加肝臟負擔

④ 保溫:斷臍后迅速擦干全身但不必擦去皮膚表面可起保溫作用的胎脂,以暖干布包裹軀體避免散熱過多。

(2)出生后的處理

① 保暖:室溫保持在24~26℃相對濕度55%~65%。體重越輕,周圍環境溫度應越接近早產兒體溫體重<2000g的早產兒,應置于暖箱內。體重1501~2000g者暖箱溫度為30~32℃;體重1001~1500g者,暖箱溫度為32~34℃。

② 日常護理:除每日一次在固定時間(哺乳前)測一次體重外喂奶、測體溫、更換衣服與尿布等一切護理工作均在暖箱中完成避免不必要的檢查及移動。初起每2小時測腋下體溫一次,于體溫恒定后每4~6小時測體溫一次。體溫應保持在皮溫36~37℃,肛溫36.5~37.5℃

③ 供氧:僅在發生青紫及呼吸困難時給予吸氧且不宜長期使用。氧濃度以30%~40%為宜,濃度過高吸氧時間過長,易引起眼晶體后纖維組織增生,導致視力障礙

④ 防止低血糖:據統計出生后1天內,約半數早產兒出現低血糖。如出生后血糖值兩次低于1.1mmol/L(20mg/dl)即可診斷而須立即治療。可靜脈推注葡萄糖1g/kg,爾后以每分鐘10mg/kg的速度持續滴入待血糖穩定后再繼續24小時,以后根據喂養情況逐漸減量。

⑤ 補充維生素及鐵劑:早產兒體內各種維生素貯量少生長快而需要多,易于缺乏,故出生后應給予維生素K11~3mg和維生素C50~100mg肌內注射或靜脈滴注,共2~3日。生后第3天起給口服復合維生素B半片和維生素C50mg,每日2次。生后第10天起予以濃魚肝油滴劑,由每日滴漸增至每日~4滴,或維生素D315萬~30萬U肌內注射一次。生后1月,給予鐵劑10%枸櫞酸鐵胺每日ml/kg。出生體重<1500g者,生后第10天起給服維生素E每日mg,共2~3個月。

⑥ 喂養:出生后6小時開始母乳喂養喂奶前,先試喂糖水1~2次。體重過低或一般情況弱者適當推遲喂奶,給予靜脈補液。吮吸力差者以胃管或腸管喂養。早產兒對熱能及水分的需要量有較大個體差異。多數在出生后1周內熱能可按每日kJ/kg(120kcal/kg)計算,水分按每日~80ml/kg計算供應。

⑦ 預防感染:加強早產兒室內日常清潔消毒嚴格執行隔離制度。早產兒如有感染,及時治療

治愈標準 

能自己吸吮在一般室溫中體溫穩定,體重增長速度穩定在10~30g/d,且已>2 000g,已停止用藥及吸氧一段時期曾經吸氧治療者,應眼底檢查以排除晶體后纖維增生癥,常規進行血紅蛋白檢查

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