新生兒肺不張

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嚴格說肺不張(atelectasis)應指出生后肺從未充盈過氣體而已經充氣的肺組織失去原有的氣體(de-aeration)應稱作肺萎陷(pulmonary collapse)但由于多年來沿用習慣廣義肺不張可包括先天性肺不張及后天性肺萎陷  

目錄

原因

肺不張在小兒時期比較常見可由多種原因引起肺組織萎縮或無氣以致失去正常功能按其病因可分為類

外力壓迫 肺實質或支氣管受壓迫可以有下列種情況

()胸廓運動障礙神經肌肉和骨骼的異常如腦性癱瘓脊髓灰質炎多發性神經根炎脊椎肌肉萎縮重癥肌無力骨骼畸形佝僂病漏斗胸脊柱側彎)等北京以多發性神經根炎為最常見

()膈肌運動障礙:由于膈神經麻痹或腹腔內壓力增高常為各種原因引起的大量腹水所致

()肺膨脹受限制:由于胸腔內負壓減低或壓力增高如胸腔內積液積氣膿胸血胸乳糜胸張力性氣胸膈疝腫瘤心臟增大等

()支氣管受外力壓迫:由于腫大的淋巴結腫瘤或囊腫的壓迫支氣管管腔堵塞空氣不能進入肺組織擴大的左心房肺動脈可壓迫左總支氣管導致左肺不張北京兒童醫院常見病例屬于腫瘤型支氣管淋巴結結核引起的肺不張;還曾見例高位室間隔缺損的患兒其左室血直接經缺損入肺動脈以致肺動脈擴大壓迫左總支氣管引起全左肺不張

支氣管或細支氣管內的梗阻 支氣管內腔被阻塞可有下列幾種情況:

()異物:異物堵塞支氣管或細支氣管引起大葉性或肺段性肺不張偶有異物堵塞氣管或主支氣管引起雙側或側肺不張

()支氣管病變:支氣管粘膜下結核結核病肉芽組織白喉偽膜延及氣管及支氣管

()支氣管壁痙攣及管腔內粘稠分泌物堵塞:嬰兒呼吸道較狹小容易被阻塞患肺部炎癥疾病肺炎支氣管炎百日咳麻疹等及患支氣管哮喘時支氣管粘膜腫脹平滑肌痙攣粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張此類病因多見于冬春季故肺不張的發病也以寒冷季節為多止咳藥如阿片阿托品等既能減少自然的咳嗽又能使分泌物變稠都可增加梗阻故不可濫用

脊髓灰質炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉張力低下甚或麻痹時支氣管分泌物不易咳出在胸部手術進行較長時間的全身麻醉麻醉外傷性休克的情況下由于刺激引起支氣管痙攣加以支氣管分泌物本來有所增加如咳嗽反射遭受抑制或消失分泌物更易堵塞管腔引起肺不張

毛細支氣管炎間質性肺炎及支氣管哮喘時常引起多數細支氣管的梗阻初期表現為梗阻性肺氣腫其后則部分完全梗阻形成肺不張與肺氣腫同時存在

根據支氣管鏡直接檢查的結果可以闡明梗阻性肺不張的形成(圖-)

非阻塞性肺不張 除以上兩類外近年來對非阻塞性肺不張越加重視其主要原因為:

()表面活性物質(surfactant)缺乏:肺表面活性物質由Ⅱ型肺泡上皮細胞生成是種磷脂蛋白質復合物起主要作用的是棕擱酰卵磷脂表面活性物質襯覆在肺泡內面具有降低肺泡的氣-液交界面表面張力的作用有穩定肺泡防止肺泡萎陷的功能如果表面活性物質缺乏則肺泡表面張力增大肺泡回縮力增加肺泡即萎陷造成很多處微型肺不張(microatelectasis)肺表面活性物質缺乏可見于:①早產兒肺發育不成熟;②支氣管肺炎特別是病毒肺炎致表面活性物質生成減少;③創傷休克等初期發生過度換氣迅速消耗了表面活性物質;④吸入毒氣或肺水腫等使表面活性物質破壞及變性正常肺的表面張力為達因/cm而表面活性物質缺乏時呼吸窘迫癥嬰兒的表面張力可達達因/cm

()另種非阻塞性肺不張可能與肺終末氣道神經肌肉結構有關:不少學者證實遠離氣道直到肺泡管肺泡囊有種肌彈力纖維系平滑肌和彈力纖維交織在起受植物神經控制當劇痛如肋骨骨折及手術時或支氣管受強烈刺激如行支氣管造影時肌彈力纖維收縮可造成肺不張特別是大片肺萎陷

()呼吸過淺:如手術后及應用嗎啡昏迷與極度衰弱的病人均可見呼吸淺表當肺內壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時就可逐漸引起肺泡關閉與肺不張鼓勵手術后病人深呼吸可防止肺泡關閉或可使因呼吸表淺而關閉的肺泡重新開放

總之肺不張在小兒發病數較高其病因以毛細支氣管炎支氣管炎哮喘支氣管淋巴結結核多發性神經根炎支氣管異物及手術后較多見此外還可見于吸入性肺炎支氣管擴張顱內出血心內膜彈力纖維增生先天性心臟病腫瘤等  

臨床表現

癥狀體征 由于病因及范圍大小不同癥狀也不同今按不同范圍的肺不張分別敘述如下

()側或雙側肺不張:常由多種原因如胸肌膈肌麻痹咳嗽反射消失及支氣管內分泌物梗阻等綜合而發生側或雙側的肺不張起病很急呼吸極為困難年長兒能自訴胸痛心悸可有高熱脈速及發紺發生于手術后者多在術后小時內發生明顯的胸部體征如下:①同側胸廓較扁平呼吸運動受限制②氣管及心尖搏動偏向病側③叩診時有輕微濁音但在左側可被上升的胃所遮蔽④呼吸音微弱或消失⑤膈肌移高

()大葉性肺不張:起病較慢呼吸困難也較少見體征近似全側肺不張但程度較輕可隨不張的肺葉而有所不同上肺葉不張時氣管移至病側而心臟不移位叩診濁音也僅限于前胸;下葉不張時氣管不移位而心臟移向病側叩診濁音位于背部近脊椎處;中葉不張時體征較少難于查出由于鄰區代償性肺氣腫叩診濁音往往不明顯

()肺段不張:臨床癥狀極少不易察覺肺不張可發生于任何肺葉或肺段但以左上葉最為少見只有先天性心臟病時擴大的左肺動脈壓迫左上葉支氣管可引起左上葉肺不張小兒肺不張最常見于兩肺下葉右肺中葉;下呼吸道感染時肺不張多見于左下葉及右中葉;結核性腫大淋巴結多引起右上及右中葉不張"中葉綜合征"(middle lobesyndrome)指由于結核炎癥哮喘或腫瘤引起的中葉不張長期不消失反復感染最后可發展為支氣管擴張

肺功能檢查 可見肺容量減少肺順應性下降通氣/血流比率異常以及程度輕重不等的動靜脈分流低氧血癥

X線檢查 X線特點為均勻致密陰影占據側胸部葉或肺段陰影無結構肺紋理消失及肺葉體積縮小側或大片肺不張時可見肋間變窄胸腔縮小陰影位置隨各肺葉肺不張的部位而異下葉肺不張在正面胸片中成角形陰影位于脊柱與膈肌之間在側片中則靠近后胸壁若系上葉肺不張則正面側面影均呈楔形其尖端向下并指向肺門若系右側中葉的肺不張其正面陰影呈角形底部位于心影的右緣尖端指向外側;其側影為楔形底部近前胸壁位于膈肌之上尖端向后及向上在幼嬰時期除代償性肺氣腫之外其他代償現象如氣管與心臟移位及膈肌上升可暫不出現直至肺不張持續較久后才發生但由于表面活性物質不足造成的微型肺不張肺多呈毛玻璃狀陰影X線表現與小葉肺炎無異

病程 梗阻性肺不張可以短暫或持久肺炎毛細支氣管炎哮喘及支氣管炎所致粘液栓塞粘膜水腫而形成的肺不張時間較短消炎去腫后即易消失由于結核病或未取出的異物時肺不張可較持久雙側或大面積肺不張常迅速死亡應立即用支氣管鏡吸出堵塞物并進行人工呼吸搶救才可存活

X線檢查起主要診斷作用尤以透視為簡捷已詳見前節但局限于個肺葉的肺不張有時很難與肺炎區別須參照肺葉解剖位置來考慮必要時可作支氣管鏡檢查以確定梗阻的部位及性質同時也可作適當治療

鑒別診斷應注意與肺炎胸腔積液肺栓塞區別  

并發癥

如肺不張長期存在在肺不張基礎上容易繼發感染造成支氣管損害及炎性分泌物潴留日久可發生支氣管擴張及肺膿腫  

治療方法

有特殊病因的應作去因療法如取出異物應用抗生素抗結核治療等般用霧化吸入吸取氣管分泌物須多變動病兒的體位或利用拍背方法使分泌物容易向外排出對癥治療可用支氣管擴張藥消炎藥以及化痰止喘藥有呼吸困難時給氧如不張肺部仍有感染現象宜采用抗菌藥物般先肌注青霉素無效時可改用其他抗菌藥物必要時施行支氣管窺視術及吸引分泌物