隱球菌病

來自醫學百科
(重定向自新型隱球菌病
跳轉至: 導航搜索

隱球菌病(cryptococcosis)由新生隱球菌引起的條件致病性真菌感染。根據病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性,條件致病性真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。

疾病描述

深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚黏膜而且侵犯深入部組織和內臟所致的疾病。真菌廣泛分布于自然界,某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分為兩大類:

①原發病原菌:如組織胞漿菌、新型隱球菌芽生菌等。

條件致病菌:如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常為繼發感染,多在糖尿病血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴重營養不良或其他慢性消耗性疾病的基礎上發病。或長期應用抗生素糖皮質激素免疫抑制劑、使機體內菌群失調或抑制了機體的免疫反應而誘發。

隱球菌病是一種侵襲性真菌疾病,由單相莢膜酵母菌引起。新型隱菌是人類主要的致病菌,主要侵襲中樞神經系統,亦可播散至肺部、皮膚、黏膜、骨骼關節和其他內臟,呈急性或慢性病程,各年齡均可發病。

癥狀體征

1、隱球菌腦膜炎是真菌性腦膜炎中最常見的類型。起病緩慢,不同程度發熱、陣發性頭痛并逐漸加重、惡心嘔吐、暈眩。數周或數月后可出現顱內壓增高癥狀及顱神經受累的表現,常伴有眼底滲出視網膜滲出性改變。有時出現精神癥狀:抑郁、淡漠、易激動。晚期可出現偏癱共濟失調抽搐昏迷等。臨床表現頗似結核性膜,但有間歇性自然緩解,如隱球菌肉芽腫局限于耨某一部位,臨床表現與腦膿腫腦腫瘤相似。

2、肺隱球菌病常與中樞神經系統感染共存,亦可單獨發生。起病緩慢,常無明顯癥狀而被忽略。如出現癥狀、則與肺結核不易區分,如低熱、乏力、輕咳、盜汗體重減輕等,多趨自愈。少數患兒呈急性肺炎的表現,如病灶延及胸膜,可有胸同和胸膜滲出。X線片可顯示單側或雙側塊狀病變,亦能合乎為廣泛性浸潤支氣管周圍浸潤或粟粒狀病變,但不侵犯肺門縱隔淋巴結,肺部感染一般預后良好。

3、皮膚黏膜隱球菌病皮膚黏膜隱球菌病很少單獨發生,常為全身性隱球菌病的局部表現。可能由腦膜、肺部或其他病灶播散所致。皮膚隱球菌病主要表現為痤瘡皮疹丘疹硬結、肉芽腫等。中央可見壞,形成潰瘍、瘺管等,粘膜損害見于口腔、鼻咽部、表現為結節,潰瘍和肉芽腫樣,表現覆蓋粘性滲出性薄膜。

疾病病因

新型隱球菌屬酵母菌,在腦脊液、痰液和表早組織中呈圓形或板圓形,直徑約5-20μm,四周包括肥厚的膠質樣夾膜。該菌以芽生方式繁殖,不生成假菌絲,芽生孢子成熟后脫落成獨立個體。新型隱菌廣泛分布于自然界,存在土壤、干鴿糞、水果、蔬菜、正常人皮膚和糞便中。在干燥鴿糞中可以生存達數年之久,是人的主要傳染源。一般認為該菌可經呼吸道或皮膚黏膜破損處侵入人體,血行播散至腦、骨骼和皮膚。有80%病例中樞神經系統受損,可能隱球菌從鼻腔沿嗅神經淋巴管傳至腦膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隱球菌因子,而腦脊液中缺乏,故利于隱球菌生長繁殖。

本病常繼發于白血病淋巴瘤組織細胞增生癥X、胰島素依賴型糖尿病免疫缺陷病和接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療的患者,部分原發患者可無明顯誘因,近年,隨艾滋病發病率的迅速增高,本病的發生率也相應增高。

病理生理

基本病理變化有兩種:早期為彌漫性浸潤滲出性改變,晚期為肉芽腫形成,在早期病灶組織中有大量的新型隱球菌集聚,因菌體周圍包繞膠樣莢膜,使菌與組織沒有直接接觸,故組織炎癥反應不明顯。肉芽腫的形成常在感染數月后,可見巨細胞巨噬細胞成纖維細胞增生淋巴細胞漿細胞浸潤,偶見壞死灶及小空洞形成。腦組織較其他更易形成小空洞,腦膜增厚,有肉芽腫形成,偶見壞死灶及小空洞形成。腦組織較其他組織更易形成小空洞,腦膜增厚,有肉芽腫形成,以基底節及皮層灰質受累最嚴重,肺部病變可見少量淋巴細胞浸潤,肉芽腫形成,廣泛纖維化

診斷檢查

診斷要點:主要引起中樞神經系統或肺隱球菌病。少見皮膚粘膜隱球菌病,多數為繼發性損害,皮損可表現為單發或多發的丘疹,結節,中央有臍窩,可似傳染性軟疣,亦可破潰,形成膿瘍,排出少量粘性膿液,內有隱球菌。還可表現為肉芽腫樣等多種類型損害。實驗室檢查,尋找病原。

1、病原體檢查

①墨汁染色法:是迅速、簡便、可靠的方法,根據受損部位不同取所需檢查的新鮮標本,如腦脊液、痰液、病灶組織或滲液等,置于玻片上,加墨汁1滴,覆以蓋玻片,在顯微鏡暗視野下找隱球菌,可見圓形菌體,外軸有一圈透明的肥厚莢膜,內有反光孢子,但無菌絲。反復多次查找陽性率高,腦脊液應離心后取沉淀涂片

②真菌培養:取標本少許置于沙氏培養基中,在室溫或37℃培養3-4天可見菌落長出。

2、血清學檢查

由于病人血清中可測到的抗體不多,因此檢測抗體陽性率不高,特異性不強,僅作輔導診斷。通常檢測新型隱球菌莢膜多糖抗原,以乳膠凝集試驗靈感而特異,且有估計預后和療效的作用。

治療原則

1.應首先在感染部位采取標本進行涂片檢查及培養,找到病原真菌時方可確診。自無菌部位采取的標本培養陽性者為疑似病例

2.根據感染部位、病原菌種類選擇用藥。

3.療程需較長,一般為6~12周或更長。

4.嚴重感染的治療應聯合應用具有協同作用的抗真菌藥物,并應靜脈給藥,以增強療效并延緩耐藥菌株的產生。

5.在應用抗真菌藥物的同時,應積極治療可能存在的基礎疾病,增強機體免疫功能。

6.有指征時需進行外科手術治療。

治療方案

(一) 一般治療

1、積極治療原發并,去除病因。

2、嚴格掌握抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的用藥指征,盡可能少用或不用這些藥物。

3、加強護理和支持療法,補充維生素微量元素

(二) 抗真菌治療

1、制霉菌素

(1)局部用藥:可制成油劑、霜劑、粉劑、溶液等,濃度為含制霉菌素10萬U/g或/ml基質,依患者具體情況援用一種劑量一型局部涂擦,每日—4次。

(2)口服:腸道念珠菌病可給予制霉菌素口服,新生兒每日—40萬U,2歲以下每日—80萬U,2歲以上每日—200萬U,分—4次飯前服用,療程7—10日。口服不易吸收,全部由糞便排出。不良反應有惡心、嘔吐、輕瀉。

(3)霧化吸入:適用于呼吸系統念珠菌病,制霉菌素5萬U溶于2ml0.9%氯化鈉溶液中霧化吸入。

2、二性霉素B為多烯類抗生素,與真菌胞膜上的固醇類結合,改變膜的通透性,使菌體破壞,起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物,對曲霉素菌病效果較差。

(1)靜脈滴注:開始義用小量,每日mg/kg,如無不良反應,漸增至每日—1.5mg/kg,療程1—3個月。靜注時用5%葡萄糖液稀釋,濃度不超過0.05—0.1mg/ml,緩慢靜脈滴注,每劑不少于6小時滴完。濃度過高易引起靜脈炎,滴速過快可發生抽搐,心律時常、血壓驟降,甚至心跳停搏。

(2)椎管內注射腦室內注射:限于治療隱球菌性膜的病情嚴重或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內注射,首次0.1mg用蒸餾水(不用0.9%氯化鈉溶液)稀釋,濃度不超過0.25mg/ml(偏稀為宜)或將藥物與腰穿時引流出的腦脊液3-5md混合后一并緩慢注入。以0.5mg為止不低超過0.7mg。療程一般約30次,如有副作用可減量或暫停用藥,腦脊液內藥物過多可引起蛛網膜炎而腦脊液細胞增多,暫時性神經根炎、感覺消失、尿潴留、甚至癱瘓、抽搐,如及早停吆五,大多能緩解。

(3)二性霉素的副作用:惡心、嘔吐、腹痛、發熱、寒戰、頭痛、頭暈貧血血小板減少血栓性靜脈炎等,對炎、腎、造血系統有一定毒性。為減輕副作用,可于治療前半小時及治療后3小時給阿司匹林,嚴重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間,應每隔3-7天檢查血、尿常規及肝、腎功能,血清肌酐>2.5mg/dl時用藥應減量,尿素氮>40mg/d應停藥,停藥2-5周恢復正常,再從小劑量開始給藥,注射部位易發生血栓性靜脈炎,最初輸液部位宜先從四肢遠端小靜脈開始。

3、5-氟胞嘧啶是一種口服系統性抗真菌化學藥物,對隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用。可與二性霉素B合用,治療全身性隱球菌病,劑量為每日—150mg/kg,分4次口服,療程4-6周。嬰兒劑量酌減。口服吸收良好,血清濃度高,腦脊液濃度可達血清的64—88%,容易產生耐藥性,副作用有惡心、嘔吐、皮疹、中性粒細胞核血小板減少,肝腎損害,與二性霉素B合用時可減少耐藥性,藥量可稍減,毒性反應可減輕,可縮短療程。

4、克霉唑廣譜抗真菌藥,1—5%軟膏皮膚外用,口服易吸收,劑量每日—60mg/kg,分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性霉菌B聯合使用。副作用有胃腸癥狀、興奮失眠蕁麻疹白細胞減少、ALT升高等。

5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌藥,系咪唑類衍生物。通過抑制麥角甾醇的合成,改變真菌細胞的通透性,導致真菌死亡。抗菌譜廣,口服體內吸收良好,毒性反應低,對念珠菌病、曲霉菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開始劑量:體重30公斤以下者每日口服100mg,30公斤以上每日口服200—400mg,1—4歲者每日口服50mg,5-12歲,每日口服100mg,如小兒每日達400mg高劑量時,可有惡心、嘔吐、一過性的低膽固醇血癥狀和肝功能異常

6、氟康唑(Fluconazol)雙三唑類抗真菌藥,作用機理和抗菌譜與酮康唑相似,體內抗真菌活性比酮康唑強,生物利用度高,口服吸收好,對念珠菌、隱球菌等有抑制作用,可在腦脊液中達到有效治療濃度>3歲每日—6mg/kg,一次口服或靜滴,副作用有胃腸反應,皮疹、偶致肝功能異常。

參看