恙蟲病

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   恙蟲病(tsutsugamushi disease)又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus),是由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病。臨床特征為突然起病、發熱、叮咬處有焦痂潰瘍淋巴結腫大皮疹

早在公元313年,我國晉代醫學家葛洪曾描述如“人行經草叢、沙地、被一種紅色微小沙虱叮咬,即發生紅疹,三日后發熱,叮咬局部潰瘍結痂”,頗似現代恙蟲病。但直到1948年才于廣州分離出恙蟲病立克次體。

國外最早系日本人于1810年首先描述本病,1927年日本學者緒方規雄等用病人血液注射家兔睪丸內,經5~6次傳代后,陰囊紅腫,取其涂片染色發現立克次體,命名為東方立克次體(Rickettsia orteintalis)。1931年定名為恙蟲病立克次體(Rickettsia tsutsugamushi)。  

目錄

疾病病原

恙蟲病立克次體呈雙球或短桿狀,多成對排列,大小不等,約0.2~0.5μm×0.3~1.5μm,寄生細胞漿內。用姬姆薩染色,細胞核呈紫紅色,胞漿為淡藍色,立克次體為紫紅色靠近胞核旁,成堆排列。患者的血液等標本接種在雞胚卵黃囊,Hela細胞中均可分離出病原體。小白鼠對其很敏感,常用來作病原分離。本立克次體株特異性抗原血清型較多,用中和試驗補體結合試驗可分為5型:Karp,Gilliam,kato,Fan及Chon。近又鑒定出3個的抗原型,總共已發現8個抗原型。因不同地區、不同株間的抗原性毒力均有差異,故病情及病死率的差異也較大,恙蟲病立克次體另具有與變形桿菌OXk共同抗原成分的耐熱多糖抗原,臨床上常用變形桿菌OXk為抗原作凝集試驗協助診斷。但與OX2、OX19不發生凝集反應。病原體耐寒不耐熱,低溫可長期保存,-20℃能存活5周,加熱56℃10分鐘即被殺滅;對一般消毒劑極為敏感。  

疾病傳播

恙蟲病立克次體由恙螨(常為紅纖恙螨及地理纖恙螨)經卵傳遞,以叮咬取食物時傳給諸如森林及農村鼠類,包括家鼠,田鼠,及野鼠等。人體感染在恙螨幼蟲叮咬后發生。潛伏期約6-21天左右(平均10-12天),起病往往突然,典型病例常以惡寒寒戰開始,在第一周,體溫迅速上升至39-40度,常見有嚴重的頭痛,并有結膜感染充血。在發熱的5-8天,軀體常出現斑疹,并常擴展到手臂和腿。他們可能很快消退,或變成斑丘疹,色澤加深。在發熱的第1周,可有咳嗽;第2周,可發生肺炎。發病同時可見有四肢酸痛,疲乏思睡,食欲不振便秘腹瀉肝脾腫大,淋巴結腫大。在重篤病例,脈率增加,血壓下降,出現譫妄昏迷肌肉抽搐間質性心肌炎也比其他立克次體病更常見。  

流行病學

病分布很廣,橫跨太平洋,印度洋的熱帶及亞熱帶地區,但以東南亞、澳大利亞及遠東地區常見。我國主要發生于浙江、福建、臺灣、廣東、云南、四川、貴州,江西、新疆、西藏等省、自治區,以沿海島嶼為多發。近年江蘇、山東、安徽和某些地區也有小流行或散發。

(一)傳染源鼠類是主要傳染源和貯存宿主,如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。鼠類感染后多隱性感染,但體內保存立克次體時間很長,故傳染期較長。人患本病后,血中雖有立克次體,但由于恙螨刺螫人類僅屬偶然現象,所以患者作為傳染源的意義不大。

(二)傳播途徑 恙螨幼蟲是本病傳播媒介。恙螨種類近3000多種,但能傳播本病者主要為地里恙螨,紅恙螨與高湖恙螨。其生活史包括卵、幼蟲、稚蟲、蛹和成蟲。僅幼蟲營寄生生活需吸吮動物的體液,其余發育段皆為自營生活。由于幼蟲一生中僅叮咬動物或人一次,所以由感染鼠類獲得立克次體的恙螨幼蟲,在當代無傳播機會,經稚蟲、蛹、發育為成蟲產卵。立克次體經卵傳至下一代(第二代)幼蟲,當第三代幼蟲叮刺動物或人時,立克次體隨唾液傳入新的宿主,故稱為隔代傳播人群易感性人群對本病均易感,但病人以青壯年居多。感染后免疫期僅持續數月,最長達10個月。且只能獲得對園株病原體的免疫力,故可再次感染不同株而發病。

(三)流行特征由于鼠類及恙蟲的滋生、繁殖受氣候與地理因素影響較大,本病流行有明顯季節性與地區性。北方10、11月高發季節,南方則以6~8月為流行高峰,11月明顯減少、而臺灣、海南、云南因氣候溫暖,全年均可發病。本病多為散發,偶見局部流行。恙螨多生活在溫暖、潮濕、灌木叢邊緣、草莽平坦地帶及江湖兩岸。  

發病原理與病理變化

受染的恙螨幼蟲叮咬人體后,病原體先在局部繁殖,然后直接或經淋巴系統入血,在小血管內皮細胞及其他單核—吞噬細胞系統內生長繁殖,不斷釋放立克次體及毒素,引起立克次體血癥毒血癥。立克次體死亡后釋放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病變與斑疹傷寒相似,為彌漫性小血管炎和小血管周圍炎。小血管擴張充血,內皮細胞腫脹增生血管周圍單核細胞淋巴細胞漿細胞浸潤。皮疹由立克次體在真皮小血管內皮細胞增殖,引起內皮細胞腫脹、血栓形成血管炎滲出及浸潤所致。幼蟲叮咬的局部,因毒素損害、小血管形成栓塞、出現丘疹水泡壞死出血后成焦痂,脫即成潰瘍。全身表淺淋巴結腫大,尤以焦痂附近的淋巴最為明顯。體腔如胸腔心包、腹腔可見草黃色漿液纖維蛋白滲出液內臟普遍充血,肝脾可因網狀內皮細胞增生而腫大,心臟呈局灶或彌漫性心肌炎;肺臟可有出血性肺炎或繼發性支氣管肺炎;腦可發生腦膜炎腎臟可呈廣泛急性炎癥變化;胃腸道常廣泛充血。  

疾病特征

焦痂與潰瘍是該病的特殊體征,某組病例總結,98%的病例有此特征。當皮膚受咬后,首先出現紅色丘疹,繼而變為水皰,以后中心部壞死,形成黑色痂皮,即焦痂。焦痂呈圓形或橢圓形,直徑多在2-10毫米,也可小至1毫米或大至15毫米,周圍繞以紅暈,稍隆起成圍堤狀。痂皮脫落后形成小潰瘍。潰瘍也呈圓形或橢圓形,周邊整齊而稍隆起,基底潔凈。焦痂好發于腋窩腹股溝、外生殖器、腰、背等處,一般只有一個,有時可有二,三個。由于焦痂與潰瘍不痛不癢,通常匿于隱蔽處,病人和醫生往往不易察覺,易造成漏診誤診。  

臨床表現

潛伏期4~20天,一般為10~14天。

(一)毒血癥癥狀起病急驟,先有畏寒寒顫,繼而發熱,體溫迅速上升,1~2天內可達39~41℃,呈稽留型、弛張型或不規則型。伴有相對緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顏面潮紅,結合膜充血。個別患者有眼眶后痛。嚴重者出現譫語、煩躁、肌顫、聽力下降,腦膜刺激征,血壓下降,還可并發肺炎。發熱多持續1~3周。

(二)焦痂及潰瘍 為本病特征,約見于67.1~98%的患者。發病初期于被恙螨幼蟲叮咬處出現紅色丘疹,一般不痛不癢,不久形成水泡,破裂后呈新鮮紅色小潰瘍,邊緣突起,周圍紅暈,1~2天后中央壞死,成為褐色或黑色焦痂,呈圓形或橢圓形,直徑約0.5~1cm,痂皮脫落后形成潰瘍,其底面為淡紅色肉芽組織,干燥或有血清樣滲出物,偶有繼發化膿現象。多數患者只有1個焦痂或潰瘍,少數2~3個,個別多達10個以上,常見于腋窩,腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處,也可見于頸、背、胸、足趾等部位。

(三)淋巴結腫大全身表淺淋巴結常腫大,近焦痂的局部淋巴結腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大,可移動,有疼痛及壓痛,無化膿傾向,消散較慢,在恢復期仍可捫及。

(四)皮疹 約35~100%的患者在4~6病日出現暗紅色斑丘疹。無癢感,大小不一,直徑為0.2~0.5cm,先見于軀干,后蔓延至四肢。輕癥者無皮疹,重癥者皮疹密集,融合或出血。皮疹持續3~10天消退,無脫屑,可留有色素沉著。有時在第7~8病日發現軟硬腭及頰粘膜上有粘膜疹

(五)其它 50%患者有脾大;10~20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張視乳頭水腫眼底出血。心肌炎較常見。亦可發生間質肺炎、睪丸炎陰囊腫大腎炎消化道出血、全身感覺過敏微循環障礙等。  

診斷

(一)流行病學 夏秋季節,發病前3周內在流行地區有野外作業史。

(二)臨床特點 有發熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結腫大,皮疹及肝脾腫大。

(三)實驗診斷

1.血象 白細胞總數多減少,最低可達2×109個/L,亦可正常或增高;分類常有核左移。

2.血清學檢查

(1)外斐氏反應 病人單份血清對變形桿菌OXk凝集效價在1:160以上或早晚期雙份血清效價呈4倍增長者有診斷意義。最早第4天出現陽性,3~4周達高峰,5周后下降。

(2)補體結合試驗應用當地代表株 或多價抗原,特異性高,抗體持續時間長,可達5年左右。效價1:10為陽性。

(3)間接免疫熒光試驗 測定血清抗體,于起病第1周末出現抗體,第2周末達高峰,陽性率高于外斐氏反應,抗體可持續10年,對流行病學調查意義較大。

3.病原體分離 必要時取發熱期患者血液0.5ml,接種小白鼠腹腔,小白鼠于1~3周死亡,剖檢取腹膜脾臟作涂片,經姬姆薩染色或熒光抗體染色鏡檢,于單核細胞內可見立克次體。也可作雞胚接種、組織培養分離病原體。  

鑒別診斷

應與傷寒、斑疹傷寒、炭疽腺鼠疫鉤端螺旋體病等相鑒別。

(一)傷寒起病徐緩,表情淡漠,有少數玫瑰疹,無焦痂潰瘍,血培養有傷寒桿菌生長,肥達氏反應陽性,外斐氏反應陰性。

(二)斑疹傷寒多見于冬春季節,無焦痂和局部淋巴結腫大,外斐氏反應OX19陽性,OXk陰性,普氏或摩氏立克次體為抗原作補體結合試驗陽性。

(三)鉤端螺旋體病腓腸肌痛疼明顯,無焦痂、潰瘍及皮疹。血片中可找到鉤端螺旋體。鉤端螺旋體補體結合試驗陽和乳膠凝集試驗陽性。

(四)皮膚炭疽有牲畜接觸史,病變多見于外露部位,毒血癥狀輕,無皮疹,血象白細胞總數多增高,取分泌物可查及炭疽桿菌,外斐氏反應陰性。  

疾病治療

(一)一般治療患者應臥床休息,多飲水,進流食或軟食,注意口腔衛生,保持皮膚清潔。高熱者可用解熱鎮痛劑,重癥患者可予皮質激素以減輕毒血癥狀,有心衰者應絕對臥床休息,用強心藥利尿劑控制心衰

(二)病原治療強力霉素四環素氯霉素對本病有特效。強力霉素每天0.1~0.2,單劑一次服或分2次服;四環素、氯霉素均每天2g,分4次服。退熱后劑量減半,續服7~10天。若加TMP0.1g,一日2次,療效更佳。由于恙蟲病立克次體的完全免疫在感染后兩周發生,過早的抗生素治療使機體無足夠時間產生有效免疫應答,故不宜早期短療程治療,以免導致復發。有認為磺胺類藥有促進立克次體繁殖作用,應予慎重。  

預防

(一)消滅傳染源 主要是滅鼠。應發動群眾,采用各種滅鼠器與藥物相結合的綜合措施滅鼠。

(二)切斷傳播途徑 鏟除雜草、改造環境、消滅恙螨孳生地是最根本措施。流行區野外作業時,應鏟除或焚燒住地周圍50米以內的雜草,然后噴灑1~2%敵敵畏,亦可用40%樂果乳劑或5%馬拉硫磷乳劑配成1‰溶液以20~25ml/m2計算漬灑地面。

(三)個人防護避免 在溪邊草地上坐臥,在雜草灌叢上晾曬衣服。在流行區野外軍事訓練,生產勞動、工作活動時,應扎緊袖口、領口及褲腳口,身體外露部位涂擦5%的鄰苯二甲酸二甲酯(即避蚊劑),鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液;以防恙螨幼蟲叮咬。回營區后及時沐浴、更衣、如發現恙螨幼蟲叮咬,可立即用針挑去,涂以酒精或其他消毒劑。目前尚無可供使用的有效疫苗,進入重疫區的人員,可服強力霉素0.1~0.2g或氯霉素1g,隔日1次,連用4周。  

最新疫情通報

安徽省衛生廳網站30日《關于加強恙蟲病及其它自然疫源性疾病防控工作的通知》中報道,最近,安徽省淮北部分地區發生散在恙蟲病。

參看

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