急性腎功能衰竭

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急性腎功能衰竭腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低,以致機體內環境出現嚴重紊亂的臨床綜合征。主要表現為少尿無尿氮質血癥高鉀血癥代謝酸中毒

急性腎功能衰竭是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征,包括由腎前性氮質血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。  

目錄

診斷

一、病史及癥狀

既往多數無腎臟病史,但病因明確,如嚴重創傷外科術后、重度感染敗血癥產科合并癥、嚴重嘔吐腹瀉、循環功能不良或用腎毒性藥物等導致腎血流量不足或腎毒性損害等原因。多數除原發病的臨床表現外,絕大多數呈少尿型ATN,常在原發病后1-2天出現少尿或無尿,補液尿量不增加,早期有食欲減退惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀,若持續少尿可出現血壓高、急性肺水腫,部分有心律失常和心包積液,合并高血鉀時惡心嘔吐等癥狀加重,伴心律失常晚期可出現意識淡漠、嗜睡煩躁不安甚至昏迷。易合并消化道出血和各種感染,常為呼吸道泌尿道感染。持續1~2周后,尿量增多當>400ml/d表示進入多尿期,約1周后血肌酐尿素氮開始下降,各種癥狀逐漸改善。若持續多尿水電解質缺失,可出現惡心乏力肌肉松弛、四肢麻木、腹脹等癥狀,如不及時糾正可死于脫水電解質紊亂。若腎功能和水電解質基本正常,臨床癥狀基本改善,表示進入恢復期,但有的尿量仍超過2500ml/d。部分ATN無少尿階段,尿量始終在500ml以上,為非少尿型ATN,一般病情較輕,預后較好。

二、體檢發現

急性病容,除原發病體征外,可有輕度貧血貌,少尿期常有血壓高、

浮腫,重癥病人有意識障礙、呼吸深快、心界擴大或心律失常等。

三、輔助檢查

(一)尿比重1.010~1.020之間,尿蛋白+~++,可有紅、白細胞

腎小管上皮細胞細胞管型和顆粒管型,粗大的上皮細胞管型最有意義。

(二)無大量失血或溶血者多無嚴重貧血,血紅蛋白多不低于80g/L。

(三)腎功能檢查:Ccr較正常值下降50%以上,可降至1~2ml/min,血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。

(四)生化檢查常有高血鉀等電解質紊亂及二氧化碳結合力下降,血氣分析代謝性酸中毒

(五)B超示雙腎正常大小或明顯增大,腎皮質回聲增強、或腎錐體腫大。

(六)腎活檢對ATN有確診的意義。

四、鑒別診斷

首先應與慢性腎衰病情急速惡化者相鑒別。ATN應與腎前性氮質血癥、腎后性急性腎衰、重癥腎小球腎炎所致急性腎衰相鑒別。  

病因

引起急性腎小管壞死的病因多種多樣,可概括為兩大類:

一、腎中毒:對腎臟有毒性的物質,如藥物中的磺胺四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺抗生素中的多粘菌素萬古霉素卡那霉素慶大霉素先鋒霉素Ⅰ先鋒霉素Ⅱ新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑甲氧氟烷麻醉劑等;生物毒素蛇毒蜂毒、魚蕈、斑蝥素等,都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。

二、腎缺血:嚴重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術、大量失血、產科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質平衡失調,特別是合并休克者,均易導致急性腎小管壞死。

三、血管內溶血(如黑尿熱伯氨喹所致溶血、蠶豆病血型不合的輸血、氧化砷中毒等)釋放出來的血紅蛋白,以及肌肉大量創傷(如擠壓傷、肌肉炎癥)時的肌紅蛋白,通過腎臟排泄,可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。  

癥狀

一、少尿期:①大多數在先驅癥狀12-24小時后開始出現少尿(每日尿量50-400ml)或無尿。一般持續2-4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產物的蓄積:血尿素氮、肌酐等升高。出現代謝性酸中毒。④電解質紊亂:可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。⑤水平衡失調,易產生過多的水潴溜;嚴重者導致心力衰竭肺水腫腦水腫。⑥易繼發呼吸系統尿路感染

二、多尿期:少尿期后尿量逐漸增加,當每日尿量超過500ml時,即進入多尿期。此后,尿量逐日成倍增加,最高尿量每日-6000ml,甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始,尿量雖增多,但腎臟清除率仍低,體內代謝產物的蓄積仍存在。約4-5天后,血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降,尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水,應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低鉀血癥。此期持續1-3周。

三、恢復期:尿量逐漸恢復正常,3-12個月腎功能逐漸復原,大部分患者腎功能可恢復到正常水平,只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。  

治療措施

一、積極治療原發病或誘發因素,糾正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等,可預防ATN的發生。

二、少尿后24~48小時內補液試驗或加利尿劑,可用10%葡萄糖低分子右旋糖酐速尿,或同時用血管擴張劑,如鈣拮抗劑、小劑量多巴胺前列腺素E1等。若排除腎前性氮質血癥應以“量出為入,寧少勿多”的原則控制液體入量,糾正電解質和酸堿平衡紊亂。給予優質蛋白質0.6g/kg.d,熱量30~35kca/kg.d。輕者經積極有效的藥物治療,可推遲或不透析即能渡過少尿期,若出現急性左心衰、高鉀血癥及嚴重酸中毒時應立即透析。

三、少尿期的治療:

①早期可試用血管擴張藥物如罌粟堿,如無效,可用速尿。

②保持液體平衡,一般采用“量出為入”的原則,每日進水量為一天液體總排出量加500ml。

③飲食與營養。

④注意鉀平衡。

⑤糾正酸中毒。

⑥積極控制感染。

血液凈化療法

三、多尿期要防止脫水和電解質紊亂,部分病人需繼續治療原發病,降低尿毒素,應用促進腎小管上皮細胞修復與再生的藥物,如能量合劑、維生素E中藥等。隨著血肌酐和尿素氮水平的下降,蛋白質攝入量可逐漸增加。血尿素氮<17.9mmol/L、肌酐<354μmol/L,癥狀明顯改善者,可暫停透析觀察。

多尿期的治療:

頭1-2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質的監測,尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當補給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3-2/3,并給予足夠的熱量及維生素,適當增加蛋白質,以促進康復

四、恢復期無需特殊治療,避免使用腎毒性藥物,防止高蛋白攝入,逐漸增加活動量。

五、其它處理:合并其它并發癥時,如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等,應進行相應的治療。

急性腎功能衰竭的護理措施:

1.密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因,應及時發現其早期表現,并隨時與醫生聯系。

2.保證患兒臥床休息 休息時期視病情而定,一般少尿期、多尿期均應臥床休息,恢復期逐漸增加適當活動。

3.營養護理 少尿期應限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質入量,供給足夠的熱量,以減少組織蛋白的分解。不能進食者從靜脈中補充葡萄糖、氨基酸脂肪乳等。透析治療時患兒丟失大量蛋白,所以不需限制蛋白質入量,長期透析時可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等。

4.精確地記錄出入液量 口服和靜脈進入的液量要逐項記錄,尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便內水分等都需要準確測量,每日定時測體重以檢查有無水腫加重。

5. 嚴格執行靜脈輸液計劃 輸液過程中嚴密觀察有無輸液過多、過快引起肺水腫癥狀,并觀察其他副作用

6.預防感染 嚴格執行無菌操作,加強皮膚護理及口腔護理,定時翻身,拍背。病室每日紫外線消毒

7.做好家長及患兒思想工作、穩定情緒,解釋病情及治療方案,以取得合作。

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