應激性潰瘍

來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

應激性潰瘍泛指休克創傷、手術后和嚴重全身性感染導致胃和十二指腸出現急性糜爛和潰瘍,多伴有出血癥狀,出血量大時,有嘔血、黑便,以至發生低血容量性休克。是上消化道出血常見原因之一。應激性潰瘍的病灶有4大特點:①是急性病變,在應激情況下產生;②是多發性的;③病變散布在胃體及胃底壁細胞的泌酸部位,胃竇部甚為少見,僅在病情發展或惡化時才偶爾累及胃竇部;④并不伴高胃酸分泌。   

目錄

病因

  1. 重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍
  2. 嚴重燒傷(又稱為Curling潰瘍
  3. 嚴重創傷及各種困難、復雜的大手術術后
  4. 全身嚴重感染
  5. 多臟器功能障礙綜合癥(MODS)和/或多臟器功能衰竭(MOF)
  6. 休克、心肺腦復蘇術后
  7. 心腦血管意外
  8. 嚴重心理應激,如精神創傷、過度緊張等。

發病機制

粘膜防御機能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強,是本病發生的主要機理。

  1. 胃粘膜防御機能減低:在應激狀態下粘膜局部發生的微循環障礙,粘膜屏障(碳酸氫鹽)及上皮屏障功能降低。
  2. 胃酸分泌增加:在各種損失因素中,胃酸在發病早期起到了重要作用,其他損失因子尚有胃蛋白酶原分泌增多,以及在缺血情況下產生的各類炎性介質等。
  3. 神經內分泌失調:下丘腦、室旁核和邊緣系統是對應激的整合中樞,甲狀腺素釋放激素(TRH)、5-羥色胺(5-HT)、兒苯酚胺等中樞介質可能參與并介導了本病的發生。

臨床表現

(1)原發病越重,應激性潰瘍(SU)的發生率越高,病情越加兇險,死亡率越高。

(2)無明顯的前驅癥狀(如胃痛反酸等),主要臨床表現為上消化道出血(嘔血或黑糞)與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人,胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低\20 gPL,應考慮有應激性潰瘍伴出血的可能。

(3)應激性潰瘍發生穿孔時,可出現急腹癥癥狀與體征。

(4)應激性潰瘍的發生大多集中在原發疾病產生的3~5 d內,少數可延至2周。

診斷檢查

病史:在嚴重外傷、燒傷、大手術后或嚴重疾病過程中突發生的上消化道出血,或出現急性絞痛腹膜炎癥狀等應考慮本病。病情允許時應立即做內鏡檢查,若有糜爛、潰瘍等病變存在,應激性潰瘍診斷即可成立。

實驗室檢查

1.血常規血紅蛋白下降,血細胞比容下降。

2.大便隱血試驗陽性。

其他輔助檢查

1.纖維胃鏡檢查: 有特殊重要性,早期在胃的近段黏膜上可見多數散在的蒼白斑點,24~36h后即可見多發性淺表紅色的糜爛點,以后即可出現潰瘍,甚至呈黑色,有的表現為活動性出血。

2.選擇性動脈造影 可確定出血的部位及范圍,且可經導管注入藥物止血。  

應激性潰瘍-鑒別診斷

應激性潰瘍應與急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血等疾病鑒別。一般依靠病史及胃鏡檢查可作出鑒別。    

應激性潰瘍預防

應激性潰瘍重在預防,對高危病人應作為預防的重點,并作胃腸監護。

高危人群

  • 高齡(年齡\65歲);
  • 嚴重創傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜,困難大手術等);
  • 合并休克或持續低血壓;
  • 嚴重全身感染;
  • 并發MODS、機械通氣>3 d;
  • 重度黃疸;
  • 合并凝血機制障礙;
  • 臟器移植術后;
  • 長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養;
  • 1年內有潰瘍病史;

積極處理原發病

消除應激源;抗感染、抗休克,防治顱內高壓,保護心、腦、腎等重要器官功能。

胃腸道監護

插入胃管,可定期定時檢測胃液pH或作24 h胃內pH檢測,并定期檢測糞便隱血。對原有潰瘍史者,在重大手術的圍手術期前可作胃鏡檢查,以明確有否合并潰瘍。

藥物預防

(1)抑酸藥:術前預防:對擬作重大手術的病人,估計術后有并發SU可能者,可在圍手術前一周內應用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內pH值。常用的藥物有:質子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20mg,1次/d;組胺受體阻滯劑:法莫替丁20 mg,2次/d;雷尼替丁150 mg 2次/d,西咪替丁400 mg,2次/d。對嚴重創傷、高危人群的預防:應在疾病發生后靜脈滴注PPI,使胃內pH迅速上升至4以上,如奧美拉唑(40 mg,2次Pd)。 (2)抗酸藥有:氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內注入,使胃內pH\4。 (3)粘膜保護劑有:硫糖鋁前列腺素E等,用藥時間不少于2周。

支持療法

(1)若病情許可,鼓勵早期進食,以中和胃酸,增強胃腸粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血癥、電解質和酸鹼平衡紊亂時,應及時補充與調整。

應激性潰瘍并發消化道出血的治療

一旦發現嘔血或黑便等消化道出血癥狀,提示SU已發生,此時除繼續治療原發病外,還必須立即采取各種止血措施及治療應激性潰瘍。

1.立即輸血補液,維持正常的血液循環。

2.迅速提高胃內pH,以促進血小板聚集和防止血栓溶解,創造胃內止血必要的條件。

3.對在燒傷等合并有細菌感染者,為防止菌群移位,應加強粘膜保護劑和抗生素的應用。

4.對合并有凝血機制障礙的病人,可輸注血小板懸液、凝血酶原復合物等,以及其他促進凝血的藥物。

5.藥物治療后,仍不能控制病情者,若病情許可,應立即作緊急胃鏡檢查,以明確診斷,并可在內鏡下作止血治療。

6.經藥物和內鏡介入治療,仍不能有效止血者,為搶救病人的生命,在情況許可下,也可考慮外科手術治療。

7.在出血停止后,應繼續應用抗潰瘍藥物,直至潰瘍愈合。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等,療程為4~6周。

參看

參考文獻

  • 李兆申Li ZS重視應激性潰瘍的規范化防治. 《世界華人消化雜志》 ISTIC PKU -2005年22期
  • 中華醫學雜志編輯委員會應激性潰瘍防治建議. 《中華醫學雜志》 ISTIC PKU -2002年14期