幽門螺桿菌感染

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幽門螺桿菌是一種螺旋狀、革蘭陰性、微需氧性細菌。人群中幾乎一半終身感染,感染部位主要在胃及十二指腸球部。早在1893年,Bizzozero報道在狗的胃內觀察到一種螺旋狀微生物。之后,Kreintz和Rosenow在人胃內也發現了螺旋體。1979年,Warren發現慢性胃炎消化性潰瘍患者的多數胃黏膜活檢標本上定居有彎曲菌樣的細菌,有規律地存在于黏膜細胞層的表面及黏液層的下面,易于用Warthin-Starry飽和銀染色染色。直到1983年,Marshall及Warren用彎曲菌的微氧培養方法,首次報道成功分離出了這種細菌。從此引起醫學屆廣泛興趣和深入研究。以后發現此菌許多特征與彎曲菌屬相似,而命名為“幽門彎曲菌(Campylobacter pylori,CP)”。

目錄

幽門螺桿菌感染的病因

(一)發病原因

Hp革蘭染色陰性,常作S形或弧形彎曲,有1~3個螺旋,長2.5~4.0μm,寬0.5~1.0μm,延長培養時間或藥物治療后,常呈類球形。菌體兩端鈍圓,菌體的一端或兩端有2~6條帶鞘的鞭毛,鞭毛長約為菌體的1.0~1.5倍,粗約為30nm,各有著毛點,著毛點不內陷,鞭毛末端呈圓球狀或卵圓形。細胞壁光滑,與上皮細胞膜緊密相貼。在鞭毛根部內側的細胞質末端有一明顯的電子密度降低區,可能與鞭毛運動的能量貯存有關。貓胃螺桿菌(Helicobacter felis,Hf)和海爾曼螺桿菌(Helicobacter helimannii,Hh)均為3~12個緊密的螺旋,與Hp極易區別。人胃活標本分離的Hp菌株有多樣性基因表型,至少可分為兩大類型:Ⅰ型為有細胞毒相關基因A(cytotoxin associated gene A,Cag A),表達CagA蛋白及空泡毒素(vaculating cytotoxin A,Vac A);II型無Cag A,既不表達Cag A蛋白,也不表達Vac A。Hp是一種專性微需氧菌,其穩定生長需依靠在生長的微環境中含5%~8%的氧氣,在大氣和絕對厭氧環境中均不能生長。Hp生長緩慢,通常需3~5天,才能形成針尖狀小菌落(0.5~1.0mm)。能產生尿素酶過氧化氫酶、脂酶、磷脂酶蛋白酶細菌對外環境的抵抗力不強,對干燥及熱均很敏感,多種常用消毒劑很容易將其殺滅。

(二)發病機制

Hp進入人胃內低pH環境中,能生長繁殖,并引起組織損傷,其致病作用主要表現為:細菌在胃黏膜上的定值,侵入宿主免疫防御系統、毒素的直接作用及誘導的炎癥反應免疫反應

1.Hp的定值 Hp的自然定植部位在胃黏膜上皮表面和胃黏液底層,呈點狀分布,胃竇部數量多,胃體和胃底較少。Hp亦可定植于十二指腸的胃黏膜化生區、Barrett食管梅克爾憩室等異位胃黏膜處。Hp進入胃后要到達黏膜表面和黏液底層定植,除要抵抗胃酸和其他不利因素的殺滅作用外,還要依靠動力穿透黏液層。其螺旋狀菌體,為Hp在黏稠的胃黏液中運動提供了基礎;而其鞭毛的擺動則為Hp的運動提供了足夠的動力。Hp產生的尿素酶能將尿素分解為氨和二氧化碳,氨在Hp周圍形成“氨云”,中和胃酸保護Hp。產生的超氧化物歧化酶(SOD)和過氧化氫酶能保護其不受中性粒細胞的殺傷。另外,還產生多種黏附因子,使其能緊密地黏附于胃上皮表面。

2.損害胃及十二指腸黏膜 Hp的毒素和有毒性作用的酶以及Hp誘導的黏膜炎癥反應均能造成胃和十二指腸黏膜屏障的損害。

(1)Hp的毒素:約60%Hp菌株能產生有活性的空泡毒素(Vac A,87kda),使上皮細胞產生空泡變性。Vac A的表達及毒性強弱與Vac A基因型和細胞毒相關基因蛋白(Cag A,128kda)有關,這是Hp菌株致病性差異的重要原因,其中Vac A s1/m1基因型毒素活性最強,Vac s2/m2基因型無毒素活性。

(2)Cag致病島:1996年,Censini等發現Hp菌株含有一個約40kb的特殊基因片段,呈現于致病相關菌株,且有細菌至病島的典型結構特征,因此稱為Hp的Cag致病島。研究顯示Cag致病島與Vac A的產生、與Hp對胃上皮細胞表面Leb抗原受體的結合能力、與參與細胞骨架重排的肌動蛋白等相關。

(3)尿素酶:尿素酶除了對Hp本身起保護作用外,還能造成胃黏膜屏障的損害。一是尿素酶分解尿素產生氨的直接細胞毒作用;二是尿素酶可誘導胃上皮細胞及中性粒細胞表達分泌白細胞介素-6(IL-6),腫瘤壞死因子-α(TNT-α)等炎癥介質。

(4)Hp的蛋白酶、脂酶和磷脂:均能破壞胃黏液層的完整性,增加黏液的可溶性和降低其疏水性,進而降低了黏液對上皮細胞的保護作用。

(5)致炎因子:Hp表面及分泌的可溶性成分和趨化蛋白能趨化激活中性粒細胞、單核細胞巨噬細胞,產生TNF-α、白細胞三烯、IL-1和IL-2,并進一步加強IL-8的激活反應,促進黏膜的炎癥損傷。

(6)胃腸道激素:多數文獻證實Hp感染生長抑素釋放減少、胃泌素釋放增加。從而導致高胃酸分泌,加重胃十二指腸黏膜酸負荷;胃泌素促進黏膜細胞增生,與腫瘤形成可能有關。

(7)免疫反應:Hp感染誘導產生特異性細胞和體液免疫,并誘發機體的自身免疫反應,損害胃腸黏膜。黏膜損傷后,從炎癥到癌變的過程可能是:慢性胃炎萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→癌變。最近研究提示根除Hp后可以阻止這一過程的發展。

幽門螺桿菌感染的癥狀

感染Hp后大多數患者表現隱匿,無細菌感染的全身癥狀,也常無胃炎急性期癥狀,臨床上患者往往以慢性胃炎消化性潰瘍等表現就診。從吞食活菌自愿者試驗結果可見,感染先引起急性胃炎,未治療或未徹底治療,而發展為慢性胃炎。

急性胃炎:感染潛伏期2~7天,胃鏡下表現為胃竇急性充血糜爛組織學檢查黏膜層有充血水腫中性粒細胞浸潤,癥狀可表現為腹痛腹脹、晨起惡心反酸噯氣饑餓感,重者出現嘔吐。現已有足夠證據表明,Hp是引起慢性胃炎的主要原因。

慢性胃炎:Hp檢出率54%~100%,慢性活動性胃炎Hp檢出率為90%以上。不僅引起胃竇炎,也可引起胃體底炎,臨床表現無特征性,常見上腹部疼痛、不適、飽脹、噯氣等上消化道癥狀。

十二指腸潰瘍:(GU&DU)的發生、發展、愈合及復發過程中,Hp起著十分重要的作用。在GU中Hp檢出率多在80%以上,DU中檢出率多在90%以上。有82.5%的DU患者十二指腸并發胃化生,胃化生和Hp感染是發生DU的先決條件。目前認為根除Hp是治愈和防止潰瘍復發的關鍵。

低度惡性胃淋巴瘤:一般認為與Hp陽性慢性胃炎相關,根除Hp治療可使77%~83%胃MALT淋巴瘤消退。因而,提倡對其作積極的Hp根除治療。長期Hp感染者胃腺癌的發病率增高,并認為與Cag A和Vac A基因有關,產Cag A蛋白和Vac A s1/ml基因型的Hp菌株誘發胃癌的發生率更高。

Hp感染還和Barrett食管胃食管反流病功能性消化不良等關系密切。

Hp感染的診斷目前有多種方法,但各種方法均有一定局限性。實際應用中應根據不同條件和目的,作出恰當選擇。臨床癥狀及胃鏡所見常無特征性,因此臨床表現對診斷幫助不大。

幽門螺桿菌感染的診斷

幽門螺桿菌感染的檢查化驗

1.細菌培養 直接將胃黏膜標本劃種到固體培養基上或將胃黏膜標本研磨成勻漿后接種。置微氧條件下,相對濕度90%以上,37℃孵育48~72h后觀察結果,至少依據涂片染色鏡檢尿素酶過氧化氫酶氧化酶鑒定。

2.胃活黏膜涂片 將活檢黏膜面直接涂抹于清潔玻片上,自然干燥后革蘭染色復紅染色,油鏡觀察。

3.組織切片染色 胃黏膜活檢標本(宜多點取材)垂直包埋切片,采用Warthin-Starry和Centa銀染色或HE染色、Giem sa染色、熒光素吖啶橙染色、米帕林染色以及無標記抗體PAP染色等在油鏡下或熒光顯微鏡下觀察。

4.尿素酶試驗 Hp具高度尿素酶活性,能分解尿素產生NH+4,通過測NH+4存在與否,間接判斷有否Hp感染。有pH指示劑法、分析化學法和同位素標記尿素試驗等方法。

5.14C尿素呼氣試驗 給患者口服14C尿素,如有Hp感染,20min后患者呼出的氣體中有14CO2,無Hp感染則無14CO2呼出。此試驗安全、準確,重復性好,但因設備等原因不易推廣應用。

6.血清學檢查 應用ELISA方法檢測血清唾液中的抗Hp IgG或抗Hp IgA,為特異性和敏感性指標。

7.聚合酶鏈反應(PCR)技術 可檢測胃液、胃黏膜、唾液中Hp,陽性率高于尿素酶法。

8.原位鑒定 可應用單克隆抗體進行免疫組織化學檢測,Hp特異探針引物進行原位雜交及PCR檢測。

組織切片染色:胃黏膜活檢標本(宜多點取材)垂直包埋切片,采用Warthin-Starry和centa銀染色或HE染色、Giemsa染色、熒光素吖啶橙染色、米帕林染色以及無標記抗體PAP染色等在油鏡下或熒光顯微鏡下觀察。

幽門螺桿菌感染的鑒別診斷

細菌學檢查需與存在于胃黏膜的其他細菌鑒別,如人胃小螺桿菌和彎曲樣細菌-Ⅱ。

幽門螺桿菌感染的并發癥

并發胃癌出血等。

幽門螺桿菌感染的預防和治療方法

鑒于Hp感染的傳染來源和傳播途徑尚不十分明了,因此給預防Hp感染帶來了困難。從20世紀90年代以來,Hp疫苗的研究取得了較大進展,可以預期在不久的將來,通過疫苗防治Hp感染將變為現實,也可能是今后Hp相關性疾病防治的重要措施。

幽門螺桿菌感染的西醫治療

(一)治療

隨著人們對Hp感染相關疾病認識的統一,根除(eradication)Hp的治療在臨床上應用已十分普遍。根除是指治療結束1個月后胃內檢測不到Hp。在體外藥敏試驗中,很多抗生素對Hp有良好的抗菌活性,但在體內低pH環境中,大多數抗生素活性降低和不能穿透黏液層在細菌局部達到有效的殺菌濃度,因此臨床上Hp感染往往不易根除。迄今為止,尚無單一抗生素能夠有效地根除Hp。因而發展了將抗生素、鉍劑及抗分泌藥物聯合應用的多種治療方案。目前一般采用三聯或四聯方案,以低劑量、短療程為佳。

1.根除Hp治療指征 Hp陽性的下列疾病均根除Hp治療。

(1)消化性潰瘍,不論潰瘍初發或復發、活動或靜止、是否并發出血

(2)胃MALT淋巴瘤

(3)胃炎糜爛、腸化生不典型增生等嚴重異常。

(4)早期胃癌切除術后。

2.根除Hp治療方案 目前根除Hp的治療方案有二大類,即以質子泵抑制劑(PPI)為基礎和以膠體鉍(CBS)為基礎加二種抗菌藥物的三聯療法。PPI標準劑量為奧美拉唑(omeprazole,洛賽克)20mg或蘭索拉唑(lansoprazole,達克普隆)30mg;鉍劑標準劑量為枸櫞酸鉍鉀(胃瘍靈)240mg(膠囊2粒)。常用抗菌藥物有阿莫西林克拉霉素甲硝唑替硝唑呋喃唑酮四環素。全國Hp專家推薦下列幾種治療方案,供臨床選用

(1)以PPI為基礎三聯七天療法:①OMC250:奧美拉唑20mg+甲硝唑400mg+克拉霉素250mg,均服2次/d,療程7天。②OAC500:奧美拉唑20mg+阿莫西林1000mg+克拉霉素500mg,均服2次/d,療程7天。③OAM:奧美拉唑20mg+阿莫西林1000mg+甲硝唑400.mg,均服2次/d,療程7天。

(2)以CBS為基礎三聯十四天或七天療法:①BMA:膠體鉍240mg+甲硝唑400mg+阿莫西林500mg,均服2次/d,療程14天。②BMT:膠體鉍240mg+甲硝唑400mg+四環素500mg,均服2次/d,療程14天。③BFC250:體鉍240mg+呋喃唑酮100mg+克拉霉素250mg,均服2次/d,療程14天。④BMC250:體鉍240mg+甲硝唑400mg+克拉霉素250mg,均服2次/d,療程7天。上述三聯療法為目前臨床常用的一線治療方案,Hp根除率可達到80%~90%。如因經濟原因可將PPI三聯療法中的PPI換為H2受體拮抗劑(H2RA),但療效略差。如一線方案治療失敗或Hp對甲硝唑、克拉霉素耐藥時,可選用PPI加上鉍劑為基礎的三聯療法組成四聯療法,即所謂二線方案,療程7天,既可克服Hp耐藥又可提高根除率,其Hp根除率≥90%。近年來提出選用雷尼替丁/枸櫞酸鉍(RBC) 兩種抗生素組成治療方案,對Hp根除率達94%以上,優于其他療法。根除Hp治療時由于用藥較多,部分藥物副作用大,因此臨床治療時應密切注意患者的不良反應和依從性,以保證療效。

(二)預后

一般預后良好,有并發癥者預后欠佳。

幽門螺桿菌感染的護理

幽門螺桿菌胃炎

正常情況下,胃壁有一系列完善的自我保護機制(胃酸、蛋白酶的分泌功能,不溶性與可溶性粘液層的保護作用,有規律的運動等),能抵御經口而入的千百種微生物的侵襲。自從在胃粘膜上皮細胞表面發現了幽門螺桿菌以后,才認識到幽門螺桿菌幾乎是能夠突破這一天然屏障的唯一元兇。goodwin把幽門螺桿菌對胃粘膜屏障在破壞作用比喻作對“屋頂”的破壞給屋內造成災難 ,故稱為“屋漏”學說。目前對幽門螺桿菌感染的研究能歸入這一學說的資料最多。主要包括:①使幽門螺桿菌穿透粘液層在胃上皮細胞表面定居的因素;②對胃上皮細胞等起破壞作用的毒素因子;③各種炎癥細胞及炎癥介質;④免疫反應物質等。

這些因素構成幽門螺桿菌感染的基本病理變化,即各種類型的急、慢性胃炎。其中近年來得到最重要關注的是空泡毒素vaca、細胞毒素相關蛋白質caga,和尿素酶等的作用及其分子生物學研究。

幽門螺桿菌與消化性潰瘍

幽門螺桿菌感染明顯地增加了發生十二指腸胃潰瘍的危險性。大約1/6 幽門螺桿菌感染者可能發生消化性潰瘍病。治療幽門螺桿菌感染可加速潰瘍的愈合和大大降低潰瘍的復發率。不用抑酸劑,單用抗幽門螺桿菌藥物治療,表明也能有效地治愈胃和十二指腸潰瘍。幽門螺桿菌感染已經與一些引起潰瘍病的原因找到了聯系。例如:胃酸增加、十二指腸胃化生、粘膜屏障性質的改變、胃竇粘膜產生炎癥代謝產物等。這些患者中的發現已在動物實驗中得到初步證明。實際上消化性潰瘍涉及幾個復雜的相互作用的機制。如細菌毒力因素(vaca和caga等),宿主的反應性(例:如易感性遺傳、十二指腸上皮的胃化生、粘膜屏障和炎癥的相互作用、泌酸反應、神經調節作用)和環境因素(例如飲食、獲得感染的年齡)的綜合作用導致潰瘍的最后結果。過去臨床上對潰瘍的發生有一句諺語,叫“no acid,no ulcer”。現在,從現代理論來看,“no hp,no ulcer”應得到更多地強調。

消化性潰瘍(包括胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍)病因,長期以來認為與遺傳、胃酸過多膽汁返流、吸煙等多種因素有關,其中尤以胃酸被認為是發病的主要因素。近80年來,胃酸一直被認為是胃潰瘍形成的原因,所以,有了“無酸無潰瘍”的傳統說法。

消化性潰瘍的傳統治療方法是中和胃酸或抑制胃酸分泌。過去沿用堿性藥物,目前常用Hz受體抑制劑或其他胃酸分泌抑制劑。應用這些抗酸抑酸藥物,確實有利于潰瘍的愈合,但是這些藥物有一共同缺點,一旦停藥,不久潰瘍便又復發。因此,有些病人要間斷性服藥,有的則需長期服用維持劑量。還有不少病人潰瘍病卻屢愈屢發。

通過胃液分析發現,十二指腸潰瘍病人,胃酸分泌過高;而胃潰瘍病人中胃酸分泌增加者僅16%,而許多病人胃酸分泌正常,有的甚至低于正常。由此可見胃酸分泌的多少,并非是胃潰瘍發病的重要因素,而胃粘膜防御能力降低,使胃酸等攻擊作用相對增加,可能是形成胃潰瘍的主要原因。

幽門螺桿菌與胃癌

從近年來對幽門螺桿菌感染的大量研究中提出了許多幽門螺桿菌致胃癌的可能機制:①細菌的代謝產物直接轉化粘膜;②類同于病毒的致病機制,hp dna的某些片幽門螺桿菌段轉移入宿主細胞,引起轉化;③幽門螺桿菌引起炎癥反應,其本身具有基因毒性作用。在這些機制中,后者似乎與最廣泛的資料是一致的。

幽門螺桿菌感染吃什么好?

  多吃豆類食物,多飲茶,少吃辛辣食物,可免遭HP感染

  飲食注意事項

  1幽門螺桿菌感染往往有家庭聚集性,為根除徹底和避免再感染,治療時家庭中的其他人員最好也要同時治療,并實施分餐制,以免再度感染。

  2、注意飲食定時定量,營養豐富,食物軟爛易消化,少量多餐,細嚼慢咽;忌過飽,忌生冷酸辣、油炸刺激的食物,忌煙熏、腌制食物。含亞硝胺的腌制食品等也具有致癌作用,加上幽門螺桿菌的作用,就會增加癌變的幾率。

  3、防止病從口入,不吃不潔食物。

  4、養成良好的衛生習慣,飯前便后洗手。

  5、提倡家庭內采用公筷制、分餐制,食具消毒,避免接觸感染。中國人的傳統就是一桌飯菜一家人一起吃,特別是有些家長還喜歡把食物嚼碎后喂給寶寶吃,這種習慣都會增加幽門螺桿菌傳播的機會,應堅決杜絕。

  6、嘔吐物、糞便應及時清理,手和器具應消毒。

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