小兒流行性感冒

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【概述】

流行性感冒(epidemic influenza)簡稱流感,是流行性感冒病毒引起的常見急性呼吸道傳染病,傳播力強,常呈地方性流行,當人群對新的流感病毒變異株尚缺乏免疫力時,可釀成世界性大流行,其特點為突然發生與迅速傳播,1918~1919年曾發生極廣泛的世界性大流行,引致2000萬人死亡。流感主要臨床表現為突發高熱頭痛、全身酸痛、乏力呼吸道炎癥咳嗽咽痛等。嬰幼兒和老人易并發肺部感染,防治工作不容忽視。

【診斷】

由于流感的表現與普通感冒上呼吸道感染十分相似,無十分明顯的特征,因此最初發生的病例不易診斷,需要根據流行病史、臨床癥狀體征病原學檢驗綜合進行診斷。

1.流行病史 當地有流感流行情報,對診斷最有幫助,在流感流行季節,周圍人群中有同樣病癥就應提高警惕疑及本病。

2.臨床診斷 突然起病,有發熱、怕冷、頭痛、四肢肌肉酸痛、倦怠疲乏,逐漸出現呼吸道癥狀有咳嗽、咽痛、眼結合膜充血、面頰潮紅,而卡他癥狀體征不如普通感冒明顯,咽痛、咽部紅腫扁桃體體征也不如急性扁桃體炎嚴重,為流感臨床特點。周圍白細胞計數大多偏低或正常,中性粒細胞降低明顯,則臨床上可疑為流感。嬰幼兒憑臨床表現更不易與其他上呼吸道病毒感染鑒別,應及早進行病原學診斷。

3.病原學診斷

(1)病毒分離:采取急性期鼻咽腔洗液、咽部含漱液或取咽拭子保存液中送檢,最好立即接種于雞胚羊膜腔或尿囊,或接種于敏感的人胚腎等細胞培養中,分離流感病毒,必要時接種于實驗動物中分離病毒。采取標本最好在起病3~5天之內,過晚發離陽性率降低。

(2)血凝血凝抑制試驗:流感病毒具有凝集豚鼠紅細胞(或雞及人“O”型紅細胞)的能力,將病兒早期鼻咽腔洗液(用生理鹽水洗)與豚鼠紅細胞相混,出現凝集即為陽性,僅表示有病毒存在,此反應敏感性較差。如預先加入特異性抗流感病毒血清進行血凝抑制試驗,陽性表示標本中含流感病毒,并可應用此法進一步作分型鑒定。

(3)熒光抗本染色檢查鼻粘膜細胞:用鼻咽拭子在鼻腔中旋轉幾次,使拭子上沾有粘膜脫落細胞,涂于玻片上,干燥后用熒光抗體(抗流感病毒特異血清)染色,在熒光顯微鏡下見多處帶蘋果綠色熒光的細胞者為陽性,注意鑒別非特異性熒光點,陽性者有肯定意義,陰性者不能完全除外。此法快速(2小時內完成)簡便。

(4)血清內抗體檢測 可采用①血凝抑制試驗,②中和試驗,③補體結合試驗,痊愈期血清抗體滴度超過初期滴度4倍以上有診斷價值,陽性率一般可達60%~80%。

【治療措施】

流感至今尚無確切有效的特殊治療方法,應著重一般護理和并發癥防治。病兒應臥床休息直至體力恢復,應采取隔離措施,以防傳染他人和繼發細菌感染。強調一般護理,合宜的喂養,飲食宜清淡,多飲水,高熱、煩躁不安、頭痛等應給對癥處理,可用物理降溫或服乙酰水楊酸安乃近氨基比林退熱劑。有細菌并發癥時應及早給抗菌藥物。并發癥應及時按相應章節處理。

1.抗病毒藥物治療 金剛烷胺對甲型流感有效已較肯定,應及早用藥,發病24小時內用藥較佳,可縮短病程,減輕癥狀。劑量同預防量,密切觀察副反應。近年國內外又篩選一批抗流感病毒藥物如:甲基金剛烷胺、螺旋金剛烷胺、效力較金剛烷胺更強,病毒靈鹽酸嗎啉胍、ABOB、virugon、flumidin)對甲1及甲3流感起作用。如能在發病24小時內服用,小兒每次~4mg/kg,每日3次,48小時內體溫下降,中毒癥狀減輕,顯效率可達60%。尚有異丙肌苷三氮唑核苷硒代胱氨酸等,國內近有報告應用葡萄糖酸鋅含片治療感冒有一定療效。

2.免疫調節治療 近年來應用免疫調節劑如胸腺肽、人源干擾素白細胞介素等治療病毒性感染有極大發展。流感流行時對體弱、年幼、老年及免疫低下者應用免疫調節劑可增加機體免疫功能促進康復

3.中草藥治療 實驗室篩選證明對流感病毒有抑制作用或滅活作用的中草藥板藍根紫草桉葉貫眾鵝不食草茵陳蒿金銀花黃連黃芩連翹等數十種,可酌情選用。

【病原學】

流感病毒為單股RNA病毒,屬正粘液病毒科。一般呈不規則球形顆粒,有包膜,直徑80~120nm,新分離時可呈長絲形,或多形態。病毒顆粒核心為核糖核酸核蛋白及少量其他蛋白。核糖核酸為復制病毒的結構,核蛋白為病毒的可溶性抗原(S抗原),性穩定,具有型的特異性,據此將病毒分為甲、乙、丙三型,可作診斷指標,但無保護作用。病毒囊膜由內膜蛋白(MP)和類脂質外膜組成,內膜蛋白也具有型特異的穩定抗原性,但無保護作用。病毒囊膜表面有二種糖蛋白突起,具有不同的表面抗原特性(株特征),據此將同型病毒分為亞型或病毒株。棒狀突起為血凝素(hemagglutinin,簡稱H),具有使病毒粘附于敏感細胞受體的作用,并可引起多種動物紅細胞發生凝集;而啞鈴狀突起為神經氨酸酶(neuraminidase,簡稱N),具有水解細胞表面糖蛋白N-乙酰神經氨酸的作用,從而使復制的病毒可自細胞表面釋放。甲、乙型流感病毒有H及N抗原,而C型則缺乏N抗原。此二種表面抗原(H、N)容易發生變異,當出現小的量變時(稱抗原性漂移,antigenic drift)產生新的流感病毒株,稱變種,常導致局部小流行一般2~3年發生一次。而當H、N發生完全質變時(稱抗原性突變,antigenic shift)產生新的亞型,往往引起世界性大流行,一般10~40年發生一次。如流感甲型病毒曾在最近四五十年中經歷了四次大變異,即原甲型(甲0、A0,H0N1,1946年前流行)、亞甲型(甲1、A1、H1N1,1946年后流行)、亞洲甲型(甲2、A2,H2N2,1957年后流行)、及香港型(甲3、A3,H3N2,1968年后流行)。此后其表面抗原仍在不斷發生變異,80年代以后仍以甲3型及甲1型局部流行為主,未發生大的抗原突變。目前仍認為這種不斷從量變到質變的抗原突變。目前仍認為這種不斷從量變到質變的抗原變異是由于病毒本身害變(通過病毒重組或動物流感病毒感染人群引起)和人群免疫力選擇結。從血清學調查證實此種變異有循環復現的趨熱,如在1976年1月在美國發生豬型病毒(HswN1)流行,及1977年5月在我國東北發生的甲型(H1N1)分別與歷史上1918~1928年流行株及1946~1957年流行株相似。乙型流感病毒的抗原變異不如甲型明顯,俁也有因抗原變異而引起流行,約每4~7年發生一次;丙型流感病毒則相當穩定。由于流感病毒抗原變異多,病毒株命名復雜,1971年世界衛生組織規定其命名順序如下:

型別、宿主名稱(如為人則可不寫)、地區、編號、分離病毒年份,括弧中注明抗原成分,例如甲/香港/1/68(H2N2)。

流感病毒不耐熱和酸(56℃或pH3時即無致病力),對酒精石炭酸漂白粉紫外線也都敏感。1%鹽酸乳酸醋酸都可作為消毒劑。在自然條件下,乙型和丙型流感病毒只感染人,而甲型流感病毒則尚可感染豬、馬、禽類等。實驗動物僅雪貂可受染而發生呼吸道炎癥。常用雞胚、人胚腎、牛腎狗腎等培養流感病毒。

【發病機理】

流感病毒與敏感的呼吸道上皮細胞接觸時很快依靠其表層的血凝素吸附于細胞表面的特異受體,病毒包膜和細胞膜融合,使細胞外層發生間隙,同時病毒在細胞外脫去外膜(脫衣),將病毒內核基因直接經細胞間隙,進入細胞漿內,在病毒體RNA轉錄酶和細胞RNA多聚酶的參與下,進行病毒復制與繁殖,然后各種病毒成份移行至細胞膜進行裝配,成熟后被隆起的細胞膜包圍,形成新的有感染性的病毒體,病毒脫離細胞表面后又可以同樣方式侵入鄰近上皮細胞,使呼吸道發生炎性病癥。病情嚴重者病毒可經淋巴及血循環侵入其他組織器官,但一般很少發生病毒血癥。雖然也有學者報告從腦、心、肌肉等組織中分離到流感病毒。臨床所見高熱、白細胞數降低、心肌炎腦炎等大都為中毒表現。

病理改變】

輕癥病變僅有上呼吸道卡他性變化,重癥則以出血性壞死性支氣管炎間質性肺炎為主,呼吸道粘膜早期有單核細胞浸潤水腫晚期則有廣泛上皮細胞壞死及出血性滲出物,而基底層細胞未受影響。肺間質也有水腫及細胞浸潤,肺泡內可有肺透明膜形成,包涵體只見于胞漿內而不見于胞核內。肺部病變可因繼發感染不同的細菌而異。單純流感一般病后5天基底層上皮細胞開始增生,未發化的上皮細胞可高達7~8層,至15天后才有纖毛出現,并產生粘液;有繼發細菌感染時則基底層細胞亦受損害而延遲恢復。

流行病學

1.傳染源傳播途徑 患者為主要傳染源,尤以輕型患者及隱性感染者起重要作用,因其不易被發現,活動范圍又廣。健康帶病毒者排病毒少而短暫,故在傳播疾病上起作用不大。潛伏期末已可從患者呼吸道發泌物排出病毒,經飛沫由人到人直接傳染。在起病3日內傳染性最強,熱退或一周后大多不再排病毒。飛沫污染手、用具、衣物等也可發生間接傳播,但因流感病毒在空氣中存活不超過30分鐘,故傳播機會不多。現已從抗原上證實動物(豬、馬、鳥)流感病毒與人類流感病毒屬同源,故動物流感可傳至人群,但大多在流行初期作為啟動因素或遠距離傳播上起一定作用。

2.免疫力 人類對流感病毒普遍易感,感染后獲對同型病毒的免疫力,但維持時間短,僅8~12月,不超過2年。各型及亞型之間無交叉免疫,且甲型流感病毒變異多。故人類常反復患流感,且易引起流行。①全身性抵抗力:與血液特異性抗體高低有關,中和抗體和血凝抑制抗體水平常平行,病后2周達高峰,后漸降,8~12個月后降至病前水平。抗體從血液中滲入組織及其分泌物中,可起阻止病毒入侵及繁殖的作用。新生兒可自母體獲得被動免疫力,第2~3月起明顯下降,7個月時完全消失。不同年齡組小兒由于所接觸的流感病毒流行株不同,其血液抗體構成也不同。細胞免疫方面已證實感染后NK細胞殺傷力及干擾素活力增高;②局部抵抗力:感染大多為呼吸道局部粘膜的表面感染,病毒不侵犯血流,潛伏期短,血清抗體防止感染作用受限,且不持久,故局部免疫力顯得更為重要。局部粘膜受病毒感染后很快分泌特異性SIgA,對抗病毒入侵,起主要的局部保護作用。此外,局部發生炎癥反應,粘膜纖毛運動增快,分泌物增多,起非特異排除病毒作用。且局部呼吸道上皮細胞受病毒感染后損壞變態,短期內病毒不易再度侵入,也起一定保護作用。

3.年齡 兒童及少年患此病者為多,以5~20歲發病率最高。4~5個月以下的嬰兒較少受到傳染。當新亞型引起大流行時,各年齡組發病率接近,但仍以5~14歲小兒為多,感染率幾近50%。在局部流行年份,一般人群感染率為10%左右。年幼兒及老人、孕婦易得重癥,病死率較高。乙型和丙型流感也以兒童患者為多,有人報告10歲前小兒大多已患過丙型流感。

4.季節 一般在溫帶和寒溫帶流感都在冬末春初流行,冬季流行時病情較重,熱帶和亞熱帶地區任何季節都可流行,但以雨季為多,大流行亦可在夏季流行,如1968年北京7月流行,1981年上海夏季流行。

5.流行特征 甲型感染可呈小流行、局部流行、暴發流行,甚至世界大流行。大流行大多由流感病毒抗原突變出現新亞型引起。以往約每10~15年發生一次,而小流行及局部流行則為抗原量變所致,一般2~3年發生一次,乙型流感以局部流行為主,約相隔4~7年發生一次,丙型流感則常為散發。流感流行最大特點為突然發生和迅速傳播,一般沿鐵路或公路線蔓延,先城市后農村,先集體后散居,人口集中的地區、人群擁擠的場所傳播極快,世界性大流行可在短期內波及幾洲,18世紀以來已記載有7次世界大流行,19世紀中葉到20世紀中葉流感病毒變異趨勢呈H2N2→H3N3→H1N1過程,80年代以來則以甲3型(H3N2)和新的甲1型(H1N1)同時在世界并存。我國以甲1為主,間有甲3和B型;南非和新西蘭則以甲3型為主。70年代后期開始沒有發生大流行,但局部流行每年都有,系病毒抗原小的量變引起,如1968年發現甲3香港株(H3N2)后即向世界各地蔓延引起大流行,其后各地出現變異株流行。70年代在東南亞及西太平洋區流行,1987年川、上海均有新株分離,1989~1990年在日本還發生全國大流行。1977年我國北方發現新甲1(H1N1)后,1978年在蘇聯、巴西,1980年國,1983年智利,1986年臺灣等都有新株分離。至今甲3型已流行20余年,甲1型流行10余年,何時出現新亞型正在各國密切監測和注視之中。乙型及丙型流感近年大多呈散發,如乙型在歐洲,丙型在美國,但乙型也可呈流行,如1990年初在日本全國流行。

流感流行造成的死亡率與各次流行情況、地區、經濟文化、社會條件都有密切關系,一般在50~100/10萬,以兒童及老人為多,農村、邊緣、貧困落后地區高于城市發達地區,病死率約為0.2%。

【臨床表現】

1.潛伏期 約數小時至1~2日。

2.臨床癥狀 小兒患流感時其臨床癥狀常因年齡不同而各具特點,年長兒癥狀與成人相似,多表現為普通感冒型,起病急驟,有高熱、畏寒、頭痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等,不久即出現咽痛、干咳、流鼻涕、眼結膜充血、流淚,以及局部淋巴結腫大,肺部可出現粗啰音。偶訴腹痛腹瀉腹脹消化道表現。在嬰幼兒則臨床表現每與其他呼吸道病毒感染相似,不易區分,炎癥涉及上呼吸道、喉部、氣管支氣管、毛細支氣管及肺部,病情較嚴重。日本學者報道在流感流行期間因下呼吸道感染住院病兒中有的1/4證實為流感病毒引起,高于同期呼吸道合胞病毒或腺病毒引起的數倍。病兒常突發高熱,伴全身中毒癥狀及流清鼻涕,常伴嘔吐、腹瀉等,偶見皮疹鼻衄,體溫波動于38~41℃,可有高熱驚厥。幼小嬰兒可有嚴重的喉、氣管、支氣管炎伴粘稠痰液,甚至發生呼吸道梗阻現象。新生兒患者往往出現嗜睡、拒食及呼吸暫停,甚至需用人工呼吸器治療。乙型流感臨床表現與甲型相似,但較多見鼻、眼部癥狀體征,以及由急性良性肌炎引起的肌痛,主要見于下肢,尤以小腿腓腸肌疼痛為甚,而全身中毒表現如頭昏、疲乏等則較輕。丙型流感大多表現為輕癥上呼吸道感染。無并發癥的流感發熱一般持續3~4天,熱退后全身中毒癥狀減輕,但干咳及體力衰弱可持續1~2周。

3.血象 周圍白細胞總數大都減少,平均約為4×109/L,中性粒細胞減少顯著,淋巴細胞相對增加,大單核細胞也可增加,此種特殊血象在發病最初數日即很顯著往,往往持續10~15日。并發肺炎時白細胞總數可能大幅度下降,低達1~2×109/L。血沉率一般正常,冷凝集試驗大多陰性。

【并發癥】

嬰幼兒患者感染常波及下呼吸道,尤以肺炎者為嚴重,肺炎可由流感病毒所致,或為繼發性細菌感染,多由流感桿菌金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌所引起。起病急,常于48小時內見高熱,持續不退;少數先中等度發熱,2~3日后漸升高,常伴嚴重喘息發紺,甚至熱退后仍有氣喘,偶見草黃色胸腔積液。常有嘔吐、腹瀉等,嚴重時吐咖啡樣物,或伴發腸出血,均為重癥表現。有時早期可出現驚厥昏迷、頸強直等,腦脊液壓力增高,細胞數可正常,蛋白質正常或稍增,病程中可發生偏癱,但恢復多較快。早期X線檢查,肺門兩側可見點狀或絮狀不規則陰影,后融合為小片或塊狀陰影。肺炎病程短至1周,長可月余,平均住院約3周。體溫波動,肺部體征消失緩慢。

其他尚可并發鼻炎咽峽炎中耳炎喉炎氣管支氣管炎、心肌炎、腦炎、腮腺炎等。乙型流感可并發Reye′s綜合征。偶見化膿性關節炎腹膜炎神經炎腎炎及小腿腳跟發燙疼痛等。

【預防】

建立對流感疫情的監測網,嚴密監測流感流行、病毒抗原變異以及人群免疫力,以便通過及早發現病人和及時疫情報告,預測流行的發生和發展趨勢,盡早采取相應預防措施。通過對各地流感病毒抗原變異情況的監測,將最新變異株包括在疫苗制備中可提高免疫效果,阻止新變異株的流行。世界衛生組織已自1947年起在世界各國建立全球流感監測網,對防制流感大流行起到重要作用。

患者應隔離消毒,病兒宜在家休養,集體托幼機構發病人數多時可就地隔離休養,減少散播機會。居室宜獨住,空氣新鮮,陽光充足,呼吸道分泌物(膿、痰等)用3%氯胺溶液或10%~20%漂白粉乳劑消毒,用具煮沸或用0.5%過氧乙酸浸泡15~30分鐘,衣被用環氧乙烷熏蒸12~24小時進行消毒,病兒離室后可用0.2%~5%漂白粉澄清液擦拭家俱,噴灑地面,通風換氣,紫外線照射,作終期消毒。室內尚可用乳酸或環氧乙烷密閉熏蒸消毒,醫護、撫養人員應帶口罩進出換外衣和鞋子,勤用流水肥皂洗手或0.5%過氧乙酸浸泡手。

流行時期應廣泛向群眾宣傳防止傳染流感的方法。盡量少帶兒童去人群擁擠的公共場所,以及少去醫院門診部病人集中的地方診病,必要時甚至要停課、停去托幼機構,提倡小兒外出戴口罩。居室每日開窗數次換氣。

1.疫苗接種 流感疫苗應用以來,對降低發病率起一定作用,但在控制流行方面還不夠理想。目前應用的流感疫苗有滅活疫苗減毒活疫苗2類。滅活疫苗通過皮下注射使機體產生自動免疫力,但制備過程較復雜,可制成甲、乙型和其他病毒一起的聯合疫苗,價貴,產生的血清抗體效應較好,也可提高局部抗體。年長兒皮下注射滅活疫苗2次,每次~1ml,相隔6~8月,每年秋后加強一次。接種后二周抗體上升達最高峰,4~5個月后降至1/3,一般一年后消失,故有效保護時間為1/2~1年。副反應較小,故特別適用于嬰幼兒、老人、孕婦及體弱患心、肺、腎臟疾病及糖尿病患者。目前有濃縮提純疫苗亞單位疫苗佐劑疫苗等,副反應更少。減毒活疫苗采用在雞胚尿囊液中或組織培養中多次傳代減毒的活流感病毒,接種于呼吸道粘膜上皮,繁殖后產生自動免疫力。此疫苗制備較簡單,大多含單價甲型病毒,用鼻腔噴霧法(每側0.25ml)或氯溶膠作氣霧法進行接種。接種后血清及局部抗體均有上升,保護期亦為1/2~1年,國內報告發病率可降低50%~70%。疫苗需冷藏或制成干燥劑。接種后可有發熱及呼吸道癥狀,一般較輕,但在無基礎免疫力者反應較重,故嬰幼兒、老人、孕婦、心、腎、肺、神經系統等慢性患者及糖尿病、免疫低下患者禁用減毒活疫苗,必要時可用滅活疫苗。

2.藥物預防 目前已較肯定金剛烷胺(amantadine)對甲型流感有預防作用,對乙型流感則無效。此藥能抑制甲型流感病毒的脫衣過程,阻止其進入宿主細胞,故能起預防作用。在接觸病毒后立即服用效果最好,劑量1~9歲小兒4mg/(kg.d),分2次口服,最高量不超過每日mg,9歲以上同成人劑量即0.1g每日2次。保護率可達50%~70%,偶可引起興奮失眠、頭昏或共濟失調,故患癲癇心血管病、中樞神經系病者以及孕婦、乳母忌用。甲基金剛烷胺及螺旋金剛烷胺抗流感病毒效用較金剛烷胺為強。此外,病毒唑(Ribavirin)、人外源干擾素均有一定效果。流行期間尚可采用1∶2000呋喃西林或10%桉葉溶液滴鼻,噴咽部作預防之用。中草藥貫眾、大青葉、板藍根、紫草、金銀花也認為可用作預防。

平時應注重體格鍛煉及營養,預防佝僂病營養不良。冬季居室空氣要新鮮,保持室溫恒定,多到室外有陽光處活動,增強身體耐寒能力。

【預后】

本病預后與當年疫情輕重、患者年齡、免疫狀況及有無并發癥有密切關系,疫情狀況及有無并發癥有密切關系,疫情傳播廣而重,病死率較高,流行早期多見重癥。老人、年幼兒童、孕婦及體弱多病者易發生下呼吸道并發癥,如繼發細菌性肺炎,則病情重,病程遷延,易危及生命,因此這類人群應作防治重點。