子宮破裂

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子宮體部或子宮下段在妊娠期分娩期發生破裂稱為子宮破裂(rupture of uterus)。多發生在分娩期,與阻塞性分娩、不適當難產手術、濫用宮縮劑、妊娠子宮外傷和子宮手術瘢痕愈合不良等因素有關,個別發生在晚期妊娠。子宮破裂為產科最嚴重并發癥之一,常引起母兒死亡。其發生率為判斷一個地區產科質量標準之一。近年來我國隨著產科工作者的數量和質量的提高,城鄉婦幼衛生三級保健網的建立和逐步健全,其發生率已顯著下降。  

目錄

病因

(一)分娩梗阻 在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正(特別是忽略性橫位)、胎兒或軟產道畸形等情況下,胎兒下降受阻,宮縮亢進過強,子宮上段肌層因收縮和縮復而愈來愈厚,下段被動伸長撐薄,此時如不處理,或處理不當(如暴力行陰道助產手術、內倒轉術毀胎術等),是造成子宮破裂的首要原因。

(二)子宮肌層薄弱 如前次剖宮產(尤其是古典式)或肌瘤剜除術后的子宮疤痕以及多胎經產婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多,彈性缺乏,均可在強烈宮縮甚至在正常宮縮時發生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。

(三)分娩時濫用催產素 不注意使用催產素的適應證和使用的方法,致產生強烈宮縮,而宮口一時不能擴大或先露下降受阻,亦可造成子宮破裂。  

診斷

診斷完全性子宮破裂一般困難不大,根據病史、分娩經過、臨床表現體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴密觀察下方能發現。個別晚期妊娠破裂者,只有出現子宮破裂的癥狀和體征時方能確診。

個別難產病例經多次陰道檢查,可能感染出現腹膜炎而表現為類似子宮破裂癥象。陰道檢查時由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄,雙合診時雙手指相觸猶如只隔腹壁,有時容易誤診為子宮破裂,這種情況胎體不會進入腹腔,而妊娠子宮也不會縮小而位于胎體旁側。  

治療措施

發現先兆子宮破裂,必須立即采取有效措施抑制子宮收縮,如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等,以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產術,術中注意檢查子宮是否已有破裂。

子宮破裂胎兒未娩出者,即使死胎也不應經陰道先娩出胎兒,這會使裂口擴大,增加出血,促使感染擴散,應迅速剖腹取出死胎,視患者狀態、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮,若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態欠佳時,可作裂口修補縫合,有子女者結扎輸卵管,無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者,應注意檢查膀胱輸尿管、宮頸及陰道,若有損傷,應及時修補。

子宮破裂多伴有嚴重的出血及存在感染,術前應輸血、輸液,給予乳酸鈉,積極進行抗休克治療,術中、術后應用較大劑量廣譜抗生素控制感染。  

臨床表現

子宮破裂可發生在妊娠晚期尚未臨產時,但大多數發生在臨產過程中分娩遇有困難時,表現為產程延長,胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。  

1.先兆子宮破裂

在臨產過程中,當胎兒先露部下降受阻時,強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短,兩者間形成明顯的環狀凹陷,此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上,稱為病理縮復環(pathologic retraction ring)。此時,下段膨隆,壓痛明顯,子宮圓韌帶極度緊張,可明顯觸及并有壓痛。產婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血,出現排尿困難血尿形成。由于子宮過頻收縮,胎兒供血受阻,胎心改變或聽不清。這種情況若不立即解除,子宮將很快在病理縮復環處及其下方發生破裂。  

2.子宮破裂

根據破裂程度,可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。

(1)完全性子宮破裂:指宮壁全層破裂,使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間,產婦常感撕裂狀劇烈腹痛,隨之子宮陣縮消失,疼痛緩解,但隨著血液羊水及胎兒進入腹腔,很快又感到全腹疼痛,脈搏加快、微弱,呼吸急促血壓下降。檢查時有全腹壓痛及反跳痛,在腹壁下可清楚捫及胎體,子宮縮小位于胎兒側方,胎心消失,陰道可能有鮮血流出,量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進入腹腔內),曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已確診為子宮破裂,則不必再經陰道檢查子宮破裂口。若因催產素注射所致子宮破裂者,產婦在注藥后感到子宮強烈收縮,突然劇痛,先露部隨即上升、消失,腹部檢查如上所見。 子宮瘢痕破裂者可發生在妊娠后期,但更多發生在分娩過程。開始時腹部微痛,子宮切口瘢痕部位有壓痛,此時可能子宮瘢痕有裂開,但胎膜未破,胎心良好。若不立即行剖宮產,胎兒可能經破裂口進入腹腔,產生類似上述子宮破裂的癥狀和體征。

(2)不完全性子宮破裂:指子宮肌層全部或部分破裂,漿膜層尚未穿破,宮腔與腹腔未相通,胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查,在子宮不完全破裂處有壓痛,若破裂發生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間,可形成闊韌帶內血腫,此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規則。  

預防

健全三級保健網,宣傳孕婦保健知識,加強產前檢查,密切觀察產程,避免忽略性難產的發生。有剖宮產史或子宮切開手術史者,應提前住院待產,根據指征及前次手術情況決定本次分娩途徑,若無阻塞性難產存在,也可在嚴密觀察下經陰道分娩。對催產素、前列腺素子宮收縮劑的使用指征、方法應嚴格掌握,避免濫用。

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