妊娠期糖尿病

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妊娠期糖尿病(Gestational Diebetes Mellitus,GDM)系指在妊娠期首次發現或發生的糖代謝異常。發生率為1%一5%,是糖尿病的一種,是圍產期的主要并發癥之一。可能導致胎兒發育畸形胎兒宮內窘迫胎死宮內新生兒低血糖巨大兒以及難產或者死產等并發癥。

妊娠合并糖尿病高危妊娠,對母兒均有較大危害。自胰島素應用于臨床,糖尿病孕產婦及其圍生兒死亡率均顯著下降。孕婦糖尿病的臨床過程較復雜,至今母嬰死亡率仍較高,必須引起重視。

妊娠合并糖尿病系指在原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病,妊娠后發展為糖尿病

目錄

妊娠與糖尿病間的影響

妊娠對糖尿病的影響

1、妊娠期血容量增加、血液稀釋、胰島素相對不足。胎盤分泌的激素(胎盤生乳素雌激素孕激素等)在周圍組織中具有抗胰島素作用,使母體對胰島素的需要量較非孕時增加近一倍。腎小球濾過率增加和腎小管對糖的再吸收減少,造成腎糖閾降低,使尿糖不能夠正確反映病情,故不宜以此計算胰島素的需要量。妊娠期間,隨妊娠進展,空腹血糖開始下降,胎盤生乳素還具有脂解作用,使身體周圍的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸。故妊娠期糖尿病比較容易發生酮癥酸中毒

2、分娩期宮縮大量消耗糖原以及產婦進食減少,容易發展為酮癥酸中毒

3、產褥期由于胎盤排出以及全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠期水平,使胰島素的需要量相應減少,若不及時調整用量,極易發生低血糖癥。

糖尿病對妊娠的影響

對孕婦的影響

1、糖尿病患者多有血管內皮細胞增厚及管腔變窄,易并發妊高征,其發病率較非糖尿病孕婦高4—8倍。子宮痛、胎盤早剝腦血管意外發生率也增高。

2、糖尿病時白細胞有多種功能缺陷。趨化性、吞噬作用、殺菌作用均顯著降低。糖尿病孕婦極易在妊娠期及分娩期發生泌尿生殖系統感染,甚至發展為敗血癥

3、羊水過多發病率較非糖尿病孕婦增加10倍,原因不明,可能與羊水中古糖量過高.刺激羊膜分泌增加有關。羊水過多使胎膜早破早產發病率增高。

4、因胎兒發育較大,常導致胎兒難產及軟產道損傷。由于巨大兒或某些胎兒緊急情況,手術產率增高。

5、由于胰島素缺乏,葡萄糖利用不足,能量不夠,使子宮收縮乏力,常發生產程延長及產后出血。

對胎兒及新生兒的影響

1、巨大兒發生率高達25%一42%。由于孕婦血糖高,通過胎盤轉運,而胰島素不能通過胎盤,使胎兒長期處于高血糖狀態,刺激胎兒胰島B細胞增生,產生大量胰島素,活化氨基酸轉移系統,促進蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用,使胎兒巨大。

2、畸形胎兒發生率為6%一8%,為正常孕婦的3倍。發生機制不清.可能與早孕時的高血糖有關,也可能與治療糖尿病藥物有關。

3、死胎及新生兒死亡率高。糖尿病常伴有嚴重血管病變或產科并發癥,影響胎盤血供,引起死胎、死產。新生兒主要由于母體血糖供應中斷而發生反應性低血糖和由于肺泡表面活性物質不足而發生新生兒呼吸窘迫綜合征,增加了新生兒死亡率。另外,糖尿病時由于手術產多,早產多,或因病情嚴重提前終止妊娠,均可影響新生兒成活率。

致病因素

  • 激素異常:妊娠時胎盤會產生多種供胎兒發育生長的激素,這些激素對胎兒的健康成長非常重要,但卻可以阻斷母親體內的胰島素作用,因此引發糖尿病。妊娠第24周到28周期是這些激素的高峰時期,也是妊娠型糖尿病的常發時間。
  • 遺傳基礎:發生妊娠糖尿病的患者將來出現2型糖尿病的危險很大(但與1型糖尿病無關)。因此有人認為引起妊娠糖尿病的基因與引起2型糖尿病的基因可能彼此相關。
  • 肥胖癥:肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病,同樣也可引起妊娠糖尿病。

診斷標準

只需符合下列任何一項即可。

口服糖耐量試驗結果兩次異常。

②兩次空腹血糖≥5.8mmoL/L;任何一次血糖≥11.1mmol/L,且再測空腹血糖≥5 8mmol/L。

妊娠期糖尿病多可在產后恢復,仍有3.3%病例于產后5-10年轉為糖尿病,應定期隨訪。

診斷依據

病史

1、病史有糖尿病家族史、患病史,特別是不明原因的死胎死產巨大兒畸形兒新生兒死亡等分娩史。

2、臨床表現妊娠期有“三多”癥狀,即多飲、多食、多尿或反復發作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。孕婦體重>90kg,本次妊娠伴有羊水過多巨大胎兒者應警惕糖尿病

實驗室檢查

尿糖測定

尿糖陽性者應除外妊娠期生理性糖尿.需做空腹血糖糖耐量試驗確診。

糖篩查

孕婦應在妊娠24-28周左右進行糖篩查,將50g葡萄糖粉溶于200ml水中,5分鐘內服完,從開始服糖水時計時間,1小時抽靜脈血測血糖值,若≥7.8mmol/L為50g葡萄糖篩查陽性,應進一步做口服糖耐量試驗

口服葡萄糖耐量試驗

糖篩查陽性者,行75g糖耐量試驗。禁食12小時后,口服葡萄糖75g。測空腹血糖及服糖后l小時、2小時、3小時四個時點血糖,正常值為5.6、10.5、9.2mmol/L。若其中有任何兩點超過正常值.可診斷為妊娠期糖尿病。僅一點高于正常值,診斷為糖耐量受損。

處理

合并并發癥

已有嚴重的心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網膜炎者應避孕,不宜妊娠;若已妊娠應及早人工終止。

控制血糖

對器質性病變較輕,或病情控制較好者,可繼續妊娠。孕期應加強監護,使血糖控制在空腹5.6mmol/L。

飲食控制

糖尿病治療基礎,每日熱量為1500kj(36koal/kg),其中碳水化合物40%一50%,蛋白質12%一20%,脂肪30%一35%,并應補充維生素、鐵,適當限制食鹽的攝入量。若控制飲食能達到上述血糖水平而孕婦叉無饑餓感為理想,否則需增加藥物治療。

藥物治療

不用磺脲類降糖藥,因其能通過胎盤.引起胎兒胰島素分泌過多,導致胎兒低血糖死亡或引起畸形。通常應用胰島素,劑量應根據血糖值確定。血糖控制標準:0點和三餐前血糖值<5.6mmol/L,三餐后1小時<7.8 mmol/L、2小時<6.7mmol/L。應用胰島素治療應注意防止低血糖或酮癥酸中毒。若出現酮癥酸中毒.現主張應用小劑量治療法,首次荊量0.1u/(kg.h)靜脈滴注,直到酸中毒糾正(血pH>7.34.尿酮體轉陰)。若小劑量治療2小時血糖仍無改變.可增大劑量。

加強監測

應加強對胎兒監護,包括胎兒生長發育情況、胎兒成熟度、胎兒、胎盤功能等監測,預防胎死宮內。

妊娠35周應住院嚴密監護,同時應促胎肺成熟。每日應靜脈滴注地塞米松10mg連用2日,促進肺泡表面活性物質產生,減步新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的發生。

終止妊娠

指征

1、嚴重妊高征,特別是發生子嫻病者;

2、酮癥酸中毒

3、嚴重肝腎損害;

4、惡性、進展性、增生性視網膜病變;

5、動脈硬化性心臟病;

6、胎兒宮內發育遲緩(1LIGR);

7、嚴重感染

8、孕婦營養不良;

9、胎兒畸形羊水過多

終止妊娠前應加強糖尿病的治療。

注意事項

1、血糖應控制在接近正常水平,代謝紊亂如尿酮體陽性、酸中毒低血鉀等應及時糾正。

2、陰道分娩或剖宮產過程中,應定時監測血糖尿糖尿酮體,使血糖不低于5.6mmol/L以防發生低血糖,也可按每4g糖加1ui胰島素比例給予補液。

3、陰道分娩者,產程中應密切監測宮縮、胎心變化,避免產程延長,應在12小時內結束分娩,產程>16小時易發生酮癥酸中毒

4、剖宮產麻醉選擇連續硬膜外阻滯,影響較小。也可用局部浸潤麻醉,但不宜加用腎上腺素

5、分娩后由于胎盤排出,抗胰島素的激素迅速下降,故產后24小時內的胰島素用量應減至原用量的一半,第2日以后約為2/3原用量。

6、產后應繼續注意電解質平衡,預防產后出血,應用廣譜抗生素預防創口感染.拆線時問稍延長。

分娩

分娩時間的選擇

應根據胎兒大小、成熟程度、胎盤功能和孕婦血糖控制及并發癥情況綜合考慮終止妊娠時間,力求使胎兒達到最大成熟度而又避免胎死宮內。妊娠35周前早產兒死亡率較高,而妊娠36周后胎死宮內的發生率又逐漸增加.故主張選擇36—38周終止妊娠。伴有增生性視網膜病變者可在34周終止妊娠。在待產中,若有胎盤功能不良或出現胎兒處境危險信號時,應立即終止妊娠。

分娩方式的選擇

巨大兒、胎盤功能不良、糖尿病病情重、胎位異常或其他產科指征者,應行剖宮產。陰道分娩應注意胎心率.若有胎兒窘迫或產程進展緩慢,應行剖宮產。術前3小時需停用胰島素,以防新生兒發生低血糖

新生兒處理

糖尿病產婦娩出的新生兒抵抗力弱,均應按早產兒處理,注意低血糖低血鈣、高膽紅素血癥。由于產后血糖來源中斷,新生兒本身又有胰島B細胞增生,極易發生低血糖。因此,新生兒娩出后30分鐘開始定時滴服25%葡萄糖液,多數新生兒在生后6小時內血糖恢復至正常值。若出生時一般狀態較差,應根據血糖值給予25%葡萄糖液40—60ml靜脈滴注。

參看

《婦產科學》第8版人民衛生出版社