妊娠合并病毒性肝炎

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妊娠合并病毒性肝炎產科常見的傳染病,對母嬰的影響均較大,日益受到重視,特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究進展深入,從而使該病對母嬰的影響,如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養等方面更受到關注。妊娠合并病毒性肝炎的發病率約為0.025%~0.08%,而妊娠晚期的發病率較高。  

目錄

診斷

妊娠合并甲型肝炎

癥狀與非孕婦者相同,發病較急,除有消化道癥狀及黃疸外,血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

妊娠合并乙型肝炎

(1)有消化系統癥狀(惡心嘔吐)及乏力、黃疸等,起病急,血清ALT升高。

(2)血清學檢測指標

1)乙肝表面抗原(HBsAg):為最常用的乙肝感染指標。在感染潛伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可陽性;當HBsAg為高滴度時,則e抗原(HBeAg)也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標是不夠的,應與臨床表現及其他指標結合判斷之。

2)乙肝表面抗體(抗HBs):為有保護性的抗體。急性乙肝病毒感染時,經過一段時間,出現抗HBs提示機體獲得了免疫力。

3)乙肝e抗原(HBeAg):是HBcAg的降解產物急性感染時HBeAg的出現稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復制的活性。

4)乙肝e抗體(抗HBe):一般當HBeAg在血中消失,而后出現抗HBe,提示病毒復制減少,傳染性降低,病情多漸趨穩定。

5)核心抗體(抗HBc):在急性感染時,HBsAg出現后2~4周,臨床癥狀出現之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。

6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA):HBV-DNA陽性是乙肝病毒復制的直接證據及傳染性指標。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關系。凡是HBeAg陽性的血中,86%~100%可檢測到HBV-DNA。

根據臨床癥狀、體征肝功能測定和血清學指標的檢測,對妊娠合并乙肝的診斷可很快明確。

應用血清學診斷乙肝病毒胎內感染應注意以下3項依據:

(1)新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標。

(2)新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內感染。

(3)如有條件測臍血清,乙肝病毒DNA陽性,更可確診,但此項指標在國內尚不能推廣應用。

妊娠合并重癥肝炎

診斷標準:起病急劇,中毒癥狀明顯,黃疸嚴重。

(1)1周內血清膽紅素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。

(2)凝血酶原時間明顯延長,較正常值延長0.5~1倍甚或更長。

(3)有不同程度的肝昏迷,嚴重者可出現肝臭。

(4)可有腹水出現甚或肝濁音界縮小。  

治療措施

妊娠合并甲型肝炎

目前對甲肝尚無特效藥,一般多采取下列綜合措施:

(1)休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑垂盆草沖劑以及維生素C和復合維生素B,或靜脈滴注葡萄糖液等。

(2)由于甲肝病毒不通過胎盤屏障,不傳給胎兒,故不必進行人工流產中期妊娠引產。由于肝功能受損可影響母體代謝、產生缺氧等,以致較易發生早產,所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早產先兆者需及早住院治療,并行無激惹試驗(NST)及B超等生物物理指標監護,臨產過程中注意縮短第二產程、預防產后出血產褥感染

(3)關于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期則應禁止哺乳,不僅可防止母嬰垂直傳播,而且有利于母體的康復

妊娠合并乙型肝炎

(1)一般治療:除應在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外,并予以清淡及低脂肪飲食,每日應供給足夠熱能,如消化道癥狀較劇,則應予葡萄糖液靜脈滴注。

(2)保肝藥物的應用:每天需給大量維生素C、維生素K1維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質,有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用;維生素K1可促進凝血酶原纖維蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,靜脈滴注,每日一次。同時給予能量合劑,如25%葡萄糖液250~500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內注射維生素E50mg,對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液,靜脈滴注。如有貧血低蛋白血癥者,可予適量輸鮮血、人體白蛋白血漿

(3)中草藥治療:以清熱利濕為主,常用茵陳湯加減。方劑:茵陳30g,山梔12~15g,生黃芪15~20g,黃芩12g,川連6g,茯苓15g,當歸12g,敗醬草12~15g,柴胡9g,陳皮9g。每日貼煎服,對退黃疸、改善肝功能和臨床癥狀有益。

(4)產科處理

1)妊娠早期:如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下,可行人工流產術。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引產術,以免由于引產而引起不良后果。

2)分娩與產褥期:必須注意以下3個面:①防止出血;②防止感染:應在產后應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染;③密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結果,防止病情發展。

從產科角度觀察胎兒有無頭盆不稱,產程雖然進展良好,亦應適當縮短第二產程而行產鉗助產,有利減少產婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產后應常規留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指標。

(5)新生兒的處理:近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒,需在出生后24小時內、出生后1個月及6個月各皮內注射乙肝疫苗30μg,一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注一支人類HBs免疫球蛋白(HBIG)則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。

妊娠合并重癥肝炎

(1)一般處理:①需專人護理,正確記錄血壓呼吸、脈搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食,保證熱能為6276kJ/d(1500kcal/d),并予以大量維生素

(2)輸溫鮮血600~800ml,以增加凝血因子,并需輸人體白蛋白或凍干血漿,有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。

(3)胰高糖素1mg加正規胰島素8u,10%氯化鉀10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,靜脈滴注。

(4)可用干擾素每日300萬u,連續7~14天,肌內注射,也可每次100萬u,每日3次肌內注射。

(5)胎肝細胞懸液200ml,靜脈滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植

(6)14-氨基酸-800 250ml或復方支鏈氨基酸250ml,靜脈滴注,每日~2次,可促進肝臟情況好轉。

(7)10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,靜脈緩滴。

(8)無論有無感染征象,均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。

并發彌散性血管內凝血(DIC)的處理

(1)妊娠合并重癥肝炎并發DIC的診斷標準:①血小板≤50×109/L(50 000/mm3);②凝血酶原時間較正常延長1倍以上;③纖維蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl);④魚精蛋白副凝(3P)試驗或乙醇膠試驗陽性。

(2)并發DIC之處理:根據產科特點,在無產兆而發生DIC時,可用肝素,首次劑量為25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml,靜脈滴注(一般在30分鐘左右滴完),之后再用25mg加5%葡萄液200ml,靜脈緩滴。以后再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨產或在產后24小時之內發生DIC者,應以輸溫鮮血、凍干血漿等為主,而不宜貿然使用肝素。因為此時已有嚴重的凝血因子缺乏,加之產后子宮血竇開放本身即易出敵國,所以如肝素使用不當,可更加重出血。

產科處理:入院后必須按急癥處理,首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍干血漿,有肝昏迷者積極治療24小時后,應盡快結束分娩。根據上海醫科大學婦產科醫院1990年資料,在22例妊娠合并重癥肝炎患者中,9例經輸鮮血、白蛋白、血漿,并適時、適量應用肝素后適時行剖宮產甚或切除子宮者,8例存活;1例剖宮產術后因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例,其中2例未產死亡;另11例分娩后,僅4例存活,存活的4例中其中有3例為經產婦早產,1例為初產婦,產后肝昏迷加重,最后使用胎肝細胞移植得救。

由以上的數據說明此等患者的產科處理原則如下:

(1)經產婦早產者可在上述積極治療情況下,經陰道分娩。

(2)凡初產婦且已足月或近足月者,應在上述積極治療1~2天采取局麻行剖宮產術,但術后禁用哌替定(度冷丁)等鎮痛藥,以免加重肝臟負擔使病情加劇,甚或死亡。

(3)術后行繼續支持療法和給廣譜抗生素預防感染。  

臨床表現

妊娠合并甲型肝炎

甲肝對圍生兒的影響:根據上海市第一婦嬰保健院資料,甲肝產婦在孕中期與孕晚期的妊娠結局,圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰,即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較,兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕產婦死亡,但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。

妊娠合并乙型肝炎

乙肝對妊娠的影響:乙肝孕產婦的流產、早產、死胎死產、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高,此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發性肝炎有關。暴發型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發生暴發型肝炎。

妊娠對病毒性肝炎的影響:有人認為妊娠期易于產生非特異超敏反應,且孕期是處于非特異性超敏反應的準備狀態,所以在孕期發生重度或暴發性肝炎的概率顯著增加。動物實驗證明孕兔在產前和產后的急性肝壞死更加嚴重,所以近年來主張在孕早期如HBsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流產。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對不足,而并發肝炎之后,肝臟血流量更相對降低,因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎。  

預防

(1)甲肝為良性自限性疾病,甲肝病毒由糞便污染,經口傳染,特別是對毛蚶類食品更應注意。

(2)加強飲食衛生宣傳教育,注意餐具消毒,特別對生拌涼菜要注意衛生。

(3)如孕婦曾接觸甲肝患者,力爭能于2周內肌內注射丙種球蛋白,劑量一般為0.02~0.05mg/kg。Lerman等1993年指出應用免疫血清球蛋白(ISG)0.02ml/kg,可獲得2個月的保護期;若劑量為0.06ml/kg,則可延長保護期至6個月。他認為如欲短期內預防甲肝感染,注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白,則能維持5~12個月的被動免疫力。

妊娠對病毒性肝炎的影響

妊娠早期由于胎兒的一半基因來自父親,故孕婦處于免疫相溶階段,抵抗力相對較弱。妊娠反應的厭食、惡心、嘔吐、饑餓使孕期往往忽視了飲食衛生,一定程度上也掩蓋或混淆了肝炎的消化道癥狀。妊娠新陳代謝增加,營養消耗增多,肝糖原儲備不足,胎盤產生的大量孕婦激素泌乳素均需在肝臟分解,使肝臟負擔加重。妊娠后期日益增大的子宮將肝臟上移,造成血管淤血,循環血量減少,使肝臟不易觸及。故孕中、晚期時,孕婦仰臥位,肋下觸及肝卻可診斷肝炎,胎盤循環分流使肝臟有效循環血量減少,不利于受損肝臟修復。

因此,妊娠對病毒性肝炎患者的影響有:(1)容易感染;(2)容易混淆而漏診或誤診;(3)可使原有的疾病病情加重; (4)容易發展為急性肝壞死;(5)容易轉為慢性肝炎

參考