多胎妊娠

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【概述】

一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒,稱為多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期分娩并發癥多,圍生兒死亡率新生兒死亡率高,故屬高危妊娠。為改善妊娠結局,除早期確診外,應加強孕期保健并重視分娩期處理。

【診斷】

根據病史、產科檢查,多胎妊娠的診斷不難確立,有疑問時可借助于B型超聲顯像等輔助檢查。

1. 病史:雙方家庭中有多胎分娩史;此次受孕前接受促排卵藥物治療;早孕反應較重;進入孕中期后,體重增加多、下腹作脹不適。

2.產科檢查

(1)子宮體積明顯大于相應孕周。

(2)觸及3個或是個以上胎極;胎頭較小,與子宮體積不成比例;胎兒肢體多,位在子宮腔內多處。

(3)在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音;或胎心率雖相差不多,但兩個胎心音心之間相隔一無音區。

3.輔助檢查

(1)B型超聲檢查:是目前確診多胎妊娠的最主要方法。應用B型超聲顯像儀經腹檢查,早在孕6周時,即可顯示著床在宮內不同部位的胚囊個數,每個胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環特征的液性光環。至孕7周末以后,胚芽內出現有節律搏動的原始心管。孕12周后,胎頭顯像,可測出各胎頭的雙頂徑。隨孕周的增長,診斷正確率可達100%。故臨床疑為多胎妊娠多,應繼續隨訪,直至胎兒個數完全確定。

(2)多普勒超聲檢查:孕12周后后,用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音。

(3)血清甲胎蛋白測定:亦有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時,29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高;三胎時,為44.8%;四胎及四胎以上,則達80.0%。因此,篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時,提示多胎可能,需進一步檢查。

B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性,可依次采取下列步驟:①如見兩個胎盤,為雙絨毛膜性;②若僅一個胎盤,決定每一胎兒的性別,異性為雙絨毛膜妊娠;③如雙胎性別相同,仔細掃查分隔膜,4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜,2層為單絨毛膜雙羊膜。妊娠進入中期后,通過系列B超監測,倘若發現:①兩個胎兒發育不一致,胎兒雙頂徑差>5mm或頭圍差>5%、腹圍差>20mm;②羊水量有顯著差異;③一個胎兒出現水腫,即可作出慢性輸血綜合征的診斷。

【治療措施】

妊娠期處理

1.孕期保健:確診為多胎妊娠后,應根據孕婦營養狀況,建議調整食譜,以增加熱量、蛋白質、礦物質、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則,并適當補充鐵劑及葉酸。孕中期后,囑多臥床休息,可增進子宮血流量而增加胎兒體重;可減低子宮頸承受的宮內壓力而減少早產發生率。加強產前檢查,以利及早發現與及時治療并發癥,如貧血妊娠高血壓綜合征等;系列監測胎兒生長發育情況及胎盤功能。雙胎孕婦于35~36孕周住院,三胎及以上之多胎妊娠孕婦,孕中期即住院及臥床休息,酌情應用宮縮掏劑,選擇性施行子宮頸環扎術;孕后期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟。

2.雙胎之一宮內死亡的處理:在當前廣泛應用B超檢查進行圍產監護的情況下,結合臨床表現,雙胎之一宮內死亡的診斷并不困難。至于是否需要處理,則取決于確診時間。如果胎兒之一在妊娠早期死亡,死胎可全部被吸收,不需采取措施。孕3個月以后死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,不需要采取措施。孕3個月以后死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,可木乃伊化而殘留在胎膜上;亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。對于雙胎之一在孕中期以后死亡的處理要點在于監護活存胎兒的繼續生長發育情況、羊水量、胎盤功能,以及監測母體凝血功能,主要是血漿纖維蛋白原濃度、凝血酶原時間白陶土部分凝血活酶時間、血小板計數纖維蛋白降解產物量,并發妊娠高血壓綜合征者尤需注意。纖維蛋白原肝臟內生成,肝臟正常時,血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內凝血時,可因消耗與生成達到動態平衡而纖維蛋白原下降不明顯。倘若另一胎兒繼續生長發育良好,孕母血漿纖維蛋白原水平穩定,可以繼續觀察。在這過程中,一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計胎兒出生后可存活,應適時引產,終止妊娠。臨產后應備鮮血、纖維蛋白原以防產后出血。如果胎齡<34周,為提高胎兒成活率,可考慮應用小劑量肝素治療。肝素可對抗凝血活酶,妨礙凝血酶原變為凝血酶;可對抗凝血酶的作用;并能阻止血小板凝集和破壞。由于分子較大,肝素不能通過胎盤,故應用于孕婦不會影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h,靜脈滴注,用藥期間以試管凝血時間指標監護,維持在20分鐘左右。通常應用肝素24~28小時后,足以使血漿纖維蛋白原水平回升,爾后酌情減量,適時引產。

胎兒間存在血液轉輸的最理想治療是消除胎盤吻合血管。應用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管,加以鉗夾或用激光凝固血管內血液以陰斷轉輸業已實驗成功,不久可望用于臨床。目前,唯有進行胎兒輸血,在B超引導下,經母體腹壁穿刺胎兒腹腔或臍靜脈輸血;或通過胎兒鏡作臍動脈輸血。在病情發展至嚴重程度以前,兼顧胎兒成熟度,適時 終止妊娠。重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下,亦有主張進行選擇性減胎,以期另一胎兒能成活。

出生后的治療,以交換輸血量為有效。供血兒重度貧血,受血兒紅細胞比容>0.75時,即可交換輸血。根據紅細胞比容決定輸血量。受血兒換血,10~15ml/kg,輸入血漿或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循環。供血兒紅蛋白<130g/L,即應輸血。

4.為避免高胎數多胎妊娠以提高妊娠成功率,國外不少學者主張在妊娠早期進行選擇性減胎以減少發育中的胚胎個數,使多胎妊娠轉變為雙胎妊娠,既可達到生育目的,又可消除高胎數多胎妊娠的內險象環生及不良預后。當前所采取的兩種操作方法,均在B超檢查引導下進行:

(1)經腹:選擇貼近鏡壁、占據宮腔最高位的胎囊,經腹穿刺,進入胎囊、胎兒胸腔或胎兒心臟,注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml,使胚胎心臟停搏

(2)經陰道:選擇接近陰道探頭的胎囊,經陰道穹窿穿刺子宮壁再進入胎囊、胎兒胸腔,注射15%kCl 2ml;或將穿刺針通過導管與20ml針筒連接,刺入胎囊后,使針尖貼近胚胎,爾后突然抽吸以導致胚胎心臟停搏。

不過,關于高胎數多胎妊娠是否適宜在孕早期進行選擇性減胎問題,仍然存在急議。有些學者認為意義不大,易致完全流產,于其事后消極補救,不如事先積極防止,呼呈:①掌握促排卵藥物的劑量,尤其是HMG,以免過度刺激卵巢;②減少一次移植配子、胚胎的數目。

分娩期處理

1.分娩方式的選擇:關于雙胎的分娩方式,圍繞分娩發動時的孕周及胎先露組合類型頗多爭議。從孕齡角度言,目前認為<34周的雙胎妊娠以經陰道分娩為宜。從胎先露組合類型考慮,目前普遍贊同:①頭-頭位雙胎,宜陰道分娩,兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小,除非并發臍帶脫垂前置胎盤先兆子癇;或胎膜早破繼發子宮收縮乏力,經相主尖處理不見好轉,否則無剖宮產指征。②第一胎兒橫位為剖宮產指征。③第一胎兒臀位,在無法保證經陰道分娩安全時,亦以剖宮產為妥。Olofsson等(1985)主張妊娠>36周,第一胎兒為臀位時,處理與單胎臀位相同,應行骨盆X線測量,以真結合徑115mm及出口前后徑+坐骨結節間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標準,低于此標準者行剖宮產術

關于頭-臀或頭-橫位時,第一胎兒經陰道分娩后,非頭位第二胎兒的分娩方式也存在爭議。有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位,一律外倒轉成頭位。不過,一般認為仍以臀位分娩或內倒轉后臀位抽出為上策。以往認為前次剖宮產后容許陰道分娩的準則為單胎、頭位、子宮下段橫切口,近年來的研究反映不符合上列準則亦可獲得母兒良好結局,提示選擇適當,剖宮產后雙胎妊娠可予試產。

至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式,多數主張選擇陰道分娩,由于分娩時易于發生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等,應快速結束,僅在有產科并發癥時施行剖宮產術。

2.陰道分娩三產程的處理:雙胎妊娠決定經陰道分娩,臨產后第一產程的處理,原則上與單胎妊娠無區別。若第一胎兒的胎膜自破并發臍帶脫垂,應立即作內診,用手上推胎先露,避免臍帶受壓,急行剖宮產。若宮縮乏力致產程延長,可使用常規劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮,但效果不顯者,宜改行剖宮產。

產程進展順利,在第一胎兒即將出生之前,予以靜脈輸液,為輸血作好準備。娩出第一胎兒不宜過速,以防發生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后,立即斷臍,胎盤側臍帶斷端必須夾緊,以防造成第二胎兒失血;立即作腹部檢查,盡可能扶正第二胎兒使呈縱產式,以防由于宮內壓力突然減低及宮腔容積仍然較大,活動范圍大而轉成橫位。陰道檢查明確胎產式及胎先露,肯定為頭或臀先露后,適當壓迫宮底部,密切監測胎心音,耐心等待。若5分鐘后,仍無動靜而宮縮減弱,在監測胎心的同時,予以人工破膜,或再予靜脈滴注常規劑量縮宮素,因過早干預,易使宮內壓力降低過快及增加胎兒損傷。鑒于第一胎兒娩出后,子宮收縮使子宮胎盤血流量減少,可能影響宮內胎兒的血氧供給,以及有可能子宮頸縮復形成收縮環影響宮內胎兒娩出,宜爭取在20分鐘內結束分娩。如發現臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離,應及時用產鉗助產或行臀位牽引術娩出第二胎兒;如胎頭高浮,為搶救胎兒,可行內倒轉及臀牽引術。如第二胎兒為橫位,可在宮縮間歇期試行外倒轉使轉成頭位或臀位;如不成功,應立即破膜作內倒轉及臀牽引術娩出之。在第二胎兒前肩娩出時,靜脈推注麥角新堿0.2mg(高血壓者禁用),再加速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后,上腹部放置砂袋(1kg重)或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況,積極處理第三產程以防產后出血。胎盤娩出后,應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整,并根據胎盤、胎膜的組成情況,進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產后2小時,產婦血壓及心率平穩后,減輕砂袋重量;24小時后撤去。

三胎及三胎以上妊娠經陰道分娩的處理與雙胎妊娠相仿。

3.雙胎兩頭交鎖或碰撞的處理:雙胎妊娠第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露時,分娩過程中有可能發生兩頭交鎖,亦即在第一胎兒逐漸下降過程中,第二胎兒的頭部已搶先降入骨盆內,以致兩個胎兒的頦部相互鉤住而造成難產。該種特殊分娩期并發癥少見,主要發生于胎兒較小或骨盆過大的產婦,尤其是單羊膜雙胎,或第二胎兒的羊膜囊早破的情況下。產程中如發現第一胎兒下降緩慢,即應警惕有兩頭交鎖的可能,及時作X線攝片可明確診斷。一旦發生兩頭交鎖,手法復位相當困難。如第一胎兒存活,以急行剖宮產術為宜。如發現晚,第一胎兒已死亡,可行斷頭術以保全第二胎兒;要是手術難度高,不宜延遲,應立即剖宮產以搶救第二胎兒。

雙胎的兩個胎兒均為頭先露時,倘若胎兒較小而產婦骨盆寬大,有可能兩個胎頭同時入盆,互相碰撞而導致阻塞性難產。在分娩過程中,如子宮口已將開全而第一胎兒下降緩慢,應及早進行陰道檢查。要是結合腹部檢查證實第二胎頭的最寬部分已低于恥骨聯合,可經陰道、子宮頸伸指上推第二胎頭讓道,使第一胎頭得以下降。

病因學

1.遺傳因素:多胎妊娠有家庭性傾向,凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者,多胎的發生率增加。單卵雙胎與遺傳無關。雙卵雙胎有明顯遺傳史,若婦女本身為雙卵雙胎之一,分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高,提示母親的基因型影響較父親大。

2.年齡及產次:年齡對單卵雙胎發生率的影響不明顯。Hauser等發現單卵雙胎發生率在20歲以下婦女為3‰,>40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發生率隨年齡的增長顯著升高,在15~19歲年齡組僅2.5‰,而30~34歲組上升至11.5‰。產次增加,雙胎發生率也增加,Chai等(1988)報道初產婦為21.3‰,多產婦為26‰。

3.內源性促性腺激素:自發性雙卵雙胎的發生與體內促卵泡激素(FSH)水平較高有關。Mastin等(1984)發現分娩雙胎的婦女,其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥后1個月受孕,發生雙卵雙胎的比率升高,可能是腦垂體分泌促性腺激素增加,導致多個始基卵泡發育成熟的結果。

4.促排卵藥物的應用:多胎妊娠是藥物誘發排卵的主要并發癥。與個體反應差異、劑量過大有關。應用人類絕經期促性腺激素(HMG)治療過程中易發生卵巢過度刺激,以致多發性排卵,發生雙胎的機會將增加20%~40%。

【臨床表現】

多胎妊娠時,早孕反應較重,持續時間較長。孕10周以后,子宮體積明顯大于單胎妊娠,至孕24周后更增長迅速。孕晚期,由于過度增大的子宮推擠橫膈向上,使肺部受壓及膈肌活動幅度減小,常有呼吸困難;由于過度增大的子宮迫下腔靜脈盆腔,阻礙靜脈回流,常致下肢及腹壁水腫,下肢及外陰陰道靜脈曲張。此外,多胎妊娠期間并發癥特多,包括一般的與特殊的并發癥。

【并發癥】

一、一般并發癥

1.流產:雙胎妊娠的自然流產率2~3倍于單胎妊娠。胎兒個數越多,流產危險性越大,與胚胎畸形、胎盤發育異常、胎盤血液循環障礙及宮腔容積相對狹窄有關。

2.胎兒畸形:雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍,單卵雙胎畸形兒數又是雙卵雙胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚,宮內壓迫可致畸形足先天性髖關節脫位等胎兒局部畸形,但與胎盤類型無關,亦無染色體異常增多的依據。

3.胎兒宮內生長遲緩:30孕周以前,雙胎胎兒的生長速度與單胎相似,此后即減慢。宮內生長遲緩的發生率為12%~34%,其程度隨孕周的增長而加重,單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。

4.貧血:由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良,妊娠后半期多有缺鐵性貧血。孕期葉酸需要量增加而尿中排出量增多,若因食物中含量不足或胃腸吸收障礙而缺乏,易致巨幼紅細胞性貧血

5.妊娠高血壓綜合征:發生率為單胎妊娠的3倍,癥狀出現早且重癥居多,往往不易控制,子癇發癥率亦高。

6.羊水過多:5%~10%雙胎妊娠發生羊水過多,發生率為單胎妊娠的10倍,尤其多見于單卵雙胎,且常發生在其中的一個胎兒。

7.前置胎盤:由于胎盤面積大,易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸內口,形成前置胎盤,發生率比單胎高1倍。

8.早產:由于子宮過度伸展,尤其胎兒個數多、并發羊水過多時,宮內壓力過高,早產發生率高。多數早產為自然發生,或因胎膜早破后發生。據統計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。

二、特殊并發癥

1.雙胎輸血綜合征:主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發癥,由于兩個胎兒的血液循環經胎盤吻合血管溝通,發生血液轉輸從而血流不均衡引起。

2.雙胎之一宮內死亡:多胎妊娠時,不但流產、早產比單胎多,發生胎兒宮內死亡亦多。有時,雙胎之一死于宮內,另一胎兒卻繼續生長發育。

多胎妊娠的孕婦孕期應注意的問題

雙胎或多胎妊娠,聽起來確實令人高興。但母體處于超負荷狀態,若不合理調節,就會發生許多并發癥,導致孕婦、胎兒、嬰兒的死亡。因此,懷孕期間應注意以下幾個問題。

(1)防治貧血

多胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增多,鐵的需求量也增大,往往在早期即出現貧血,以后可發生妊娠高血壓綜合征。為了防治貧血,除加強營養,食用新鮮的瘦肉、蛋、奶、魚、動物肝臟及蔬菜、水果外,進入妊娠后期,還應每日補充鐵劑、葉酸等。每日口服硫酸亞鐵1~2片(300~600毫克),維生素C 300毫克。如果血紅蛋白在10克以下,要適當加大藥物劑量;如已出現嚴重貧血或口服藥物有困難,可肌肉注射右旋糖酐鐵。但需注意的是,服用鐵劑期間不要喝茶。

(2)預防早產

由于胎兒較多,導致子宮過度膨大,往往難以維持到足月而提前分娩。早產的誘發因素主要是休息不當和房事不節制。預防早產的方法有:

①臥床休息:妊娠28~30周后,應多臥床休息,必須采取左側臥位,不宜取坐位、半坐位及平臥位,左側臥位可以增加子宮血流量,減少胎兒對宮頸的壓迫和擴張。

②妊娠到28~30周,需服用硫酸舒喘靈片,每次片,每日4次,至妊娠37周停藥。

③有子宮頸發育不良、內口松弛者,可在妊娠中期行宮頸內口結扎術。

④有先兆早產征兆者,應及時住院接受治療。

(3)防止妊娠高血壓綜合征

雙胎或多胎妊娠,由于子宮過度脹大,使子宮胎盤受壓缺血,易較早發生妊娠高血壓綜合征,而且程度重。防止方法主要有:

①注意妊娠早期基礎血壓的變化,以后定期產前檢查,測量血壓。

②飲食方面,除食用新鮮而富有營養的食品外,還應限制鹽、糖及動物脂肪的攝入量。

③生活要有規律,保證每日睡眠在8小時以上。

④生活環境舒適,衣服寬大,質地要柔軟。

⑤如妊娠中期平均動脈壓超過11.3~12.0千帕(85~90毫米汞柱),可適當服用阿司匹林及鈣片等。

經上述保健措施后,一般均能使孕期延長到37周以后。這時胎兒各方面都已發育成熟,基本上具有了存活的能力。

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