喉癌

來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

喉癌(carcinoma of the larynx)是來源于喉粘膜上皮組織惡性腫瘤,是頭頸部常見的惡性腫瘤之一。喉癌的主要臨床表現為聲音嘶啞,呈進行性加重,咽喉部異物感,吞咽時不適,咽下疼痛,或伴刺激性咳嗽,痰中帶血,嚴重時有呼吸困難及頸部腫塊。多見于中老年男性。喉癌發病率約占全身腫瘤的1~5%,在耳鼻喉科領域中僅次于鼻咽癌鼻腔癌鼻竇癌,居第三位。

喉癌發病率城市高于農村,空氣污染重的重工業城市高于污染輕的輕工業城市。中國喉癌的發病率報道約為5.83/10萬,約占全身腫瘤的1 %~2 %。喉癌發病率有日益增多趨勢。喉癌發病率男性明顯高于女性,廣東地區為11.2:1。發病年齡常見于50~69歲。長期抽煙為致癌因素;抽煙加上嗜飲白酒患喉癌機會增加。喉癌也與人類乳頭狀瘤病毒HPV16HPV18關系密切。喉部惡性腫瘤絕大部分為鱗狀細胞癌中山大學腫瘤防治中心統計資料顯示鱗狀細胞癌占98%。

喉癌病因不明,一般可能與吸煙、接觸有害粉塵、口腔衛生欠佳、維生素D代謝失常,內分泌失調放射病毒等因素有關。

喉癌在中醫臨床中多屬“喉菌”、“喉疳”、“喉百葉”等范疇。祖國醫學認為喉屬肺,肝腎經絡循行喉部。外邪入侵以風熱為多見;內因乃憂思郁怒,肝腎不足。因陰虛陽亢,痰火毒結,肺氣失宣,導致失音;喉間腫物結聚,阻塞氣道,肺失肅降,熱灼肺絡故見咳嗽氣急、痰中帶血。晚期可因腫物阻塞而引起呼吸困難。  

目錄

喉癌的病因

(1)吸煙:煙草燃燒可產生煙草焦油其中苯芘可致癌且煙草的煙霧可使纖毛運動停止或遲緩也引起粘膜水腫出血使上皮增生變厚鱗狀化生成為致癌基礎

(2)飲酒過度:長期刺激粘膜可使其變性而致癌

(3)慢性炎癥刺激如慢性喉炎呼吸道炎癥

(4)空氣污染:有害氣體如二氧化硫和生產性工業粉塵如鉻砷的長期吸入易致喉癌

(5)病毒感染與癌的產生關系密切一般認為病毒可使細胞改變性質發生異常分裂;病毒可附于基因上傳至下代細胞發生癌變

(6)癌前期病變:喉部角化癥和喉部良性腫瘤如喉乳頭狀瘤反復發作可發生癌變

(7)放射線:用放射線治療頸部腫物時可致癌

(8)性激素:有關實驗表明喉癌病人雌激素受體陽性細胞百分率明顯增高

喉癌的癥狀

根據癌腫發生的部位,喉癌臨床類型分三類:聲門上型、聲門型及聲門下型。有以下特有癥狀:

1、聲門上型 包括原發于聲帶以上部位的癌腫,如會厭杓狀會厭襞、室帶和喉室等。此型癌腫分化較差,發展較快。由于該區淋巴管豐富,常易向頸深上組位于頸總動脈分叉處淋巴結轉移,早期癥狀又覺喉部有異物感,咽部不適。以后癌腫表面潰爛時,則有咽喉著,可反射至耳部,甚至影響吞咽晚期癌腫侵蝕血管后,則痰中帶血,常有臭痰路出;侵及聲帶時,則有聲嘶呼吸困難等。

2、聲門型 局限于聲帶的癌腫,以前、中1/3處較多,分化較好,屬Ⅰ、Ⅱ級。發展較慢,由于聲帶淋巴管較少,不易向頸淋巴結轉移。主要癥狀為聲嘶,逐漸加重。腫瘤增大時,阻塞聲門,可出現喉喘和呼吸困難,晚期有血痰和喉阻塞癥。

3、聲門下型 即位于聲帶以下,環狀軟骨下緣以上部位的癌腫。因該區較為隱匿,不易在常規喉鏡檢查中發現。早期可無癥狀,以后則發生咳嗽、血痰。晚期,由于聲門下區被癌腫堵塞,常有呼吸困難。亦有穿破環甲膜,侵入甲狀腺、預前軟組織,亦可沿食管前壁浸潤

4、聲門旁型:指原發于喉室的癌腫,亦稱貫聲門癌。該區甚為隱蔽。早期可無癥狀,甚易向外側聲門旁間隙擴散。其臨床特點是:聲嘶為首先癥狀,常先有聲帶固定,而未窺及腫瘤。其后隨癌腫向聲門旁間隙擴展,浸潤和破壞喉軟骨時,可有咽喉痛。若侵及一側甲狀軟骨翼板和環甲膜時,于該側可摸到喉軟骨支架隆起感,并有刺激性干咳。一般常發展至兩個區時,才得到確診。  

喉癌病理

組織學上喉癌以鱗狀細胞癌最常見,約占95%~98%,腺癌少見,約占2%,未分化癌淋巴肉瘤纖維肉瘤少見。喉鱗狀細胞癌依其發展程度可分為原位癌早期浸潤癌和浸潤癌三種類型。原位癌較少見,經過一段時間可發展成浸潤癌;早期浸潤癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸潤,并在固有層內形成癌巢;喉浸潤癌絕大多數為高分化鱗癌,癌細胞可見不同程度的角化現象和細胞間橋,在癌巢中心可見角化珠,低分化鱗癌少見。有時腫瘤以梭形細胞為主,稱為梭形細胞癌,癌細胞排列紊亂,不形成癌巢,頗似肉瘤疣狀癌屬于喉浸潤型鱗狀細胞癌的一個亞型,較少見,占喉癌的1%~2%,腫瘤向喉腔狀生長,形成菜花樣腫塊。鏡下多呈乳頭狀結構,為高分化鱗癌,可見不同程度的局部浸潤,生長緩慢,轉移少見。

聲帶癌是喉癌中最多見者,約點,分化較好;多數為Ⅰ、Ⅱ級,轉移較少。聲門上癌的發病率約點,癌細胞的分化較差,轉移較多見。聲門下癌少見,約占6%。肉眼觀腫瘤可呈乳頭狀、疣狀或菜花狀隆起,也可在局部形成潰瘍。喉部繼發性癌腫瘤不多見,一般系從甲狀腺、喉煙、食管擴散浸潤而來。從遠處轉移的喉癌罕見,可從皮膚黑色素瘤消化道腺癌、乳腺癌腎上腺瘤、肺癌等轉移而來。

喉癌的分期:I期、II期、III期、IV期。  

喉癌的擴散轉移

喉癌按其分化程度和原發部位可有以下3種方式的擴散轉移:

①直接擴散:晚期喉癌常向粘膜下浸潤擴散。位于會厭之聲門上型癌,可向前侵入會厭前隙、厭谷和舌根。杓狀會大慶襞部癌向外擴散至梨狀窩、喉咽側壁。聲門型癌可向前侵及前連合,擴散至對側聲帶;亦可向前破壞甲狀軟骨,使喉體膨大,并有頸前軟組織浸潤。聲門下型癌向下蔓延至氣管、亦可穿破環甲膜至頸前肌層,向兩側發展,侵及甲狀腺;向后累及食管前壁。

淋巴轉移:轉移部位多見于頸深上組的頸總動脈分叉處之淋巴結,然后再沿頸內靜脈向上、下部之淋巴結發展。聲門下型癌常轉移至氣和旁淋巴結組。

③血管轉移:可循血循環向全身轉移至肺、肝、腎、骨、腦垂體等。  

喉癌的診斷

喉癌診斷依據不明原因的進行性聲音嘶啞,咽喉異物感、咳嗽、痰血、吞咽困難伴疼痛、呼吸不暢,應高度懷疑本病,可作喉鏡檢查。一般采用間接喉鏡觀察喉部的變化及聲帶、會厭等活動情況,局部有無新生物、潰瘍等,必要時可涂片或活檢。近年來纖維喉鏡、顯微喉鏡問世,為喉癌的早期診斷提供了方便。若多次活檢陰性,但不能排除喉癌者,可行喉裂開活檢確診。此外,X線正、側位片可觀察病變的部位、大小、范圍、形狀及軟骨受累情況。總之,根據病史及喉鏡檢查活體組織,一般不難確診。

1.凡是原因不明的聲啞或咽喉部異物感,經對癥治療后癥狀不減,尤其是患者在46歲以上,伴有刺激性干咳,痰中帶血,喉部疼痛,頭痛耳痛,呼吸困難,應高度警惕。

2.頸部腫塊,排外甲狀軟骨輪廓、甲狀舌骨膜、甲狀軟骨上角、環甲膜、甲狀腺等變異

3.從下頜角開始,沿胸鎖乳突肌前緣向下有淋巴結腫大,質硬無壓痛,活動度減低。

4.對長期吸煙有腫瘤家庭史,某些職業,接觸放射性物質石棉塵,制造重鉻酸鹽等之人員,應作重點普查,重視診斷。

5.借助X線、CT、喉鏡檢查、喉病灶局部細胞涂片細胞病理學檢查,結合實際檢查,一般可明確診斷。  

喉癌的臨床檢查

1.頸部檢查:包括對喉外形和頸淋巴結的望診觸診。對頸淋巴結觸診應按頸部淋巴結的分布規律從上到下、從前向后逐步檢查,弄清腫大淋以收結的部位及大小。

2.喉鏡檢查:間接喉鏡為臨床上普遍采用的方法。僅在間接喉鏡檢查不滿意或不易采取病理時可選用直達喉鏡纖維導光鏡更進一步了解腫瘤侵犯喉內情況,并可對可疑病業及時取組織送病理檢查。

3.影像學檢查:

(1)X線檢查:X線喉側位片及喉頭正位體層片可以明確病變的大體部位、大小、形狀及軟骨氣管或頸椎前軟組織變化情況。必要時可行喉造影。

(2)CTMR檢查:是有助于明確腫瘤在喉內生長范圍和有無外侵及程度,以及頸淋巴結轉移情況,特別對晚期病人很有幫助。

(3)超聲波斷層掃描:用于頸部腫大的淋巴結的查出定部位及與周圍組織關系和術后放療后隨訪檢查的一種方法。它具有無損害方便準確費用低及可以反復進行等優點。

喉癌的鑒別診斷

喉癌應于下列疾病相鑒別。

1.結節喉炎(亦稱聲帶小結) 其臨床表現為小間隙性音啞,晚間加重,晨間較輕快,喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多,好發于聲帶前中1/3與1/3交界處,游離緣對稱性粘膜小結,水腫狀,表面光滑,大小如米粒狀,基底較寬充血。休息減少發聲、霧化吸入、超短波理療、適量抗生素治療等有效。較大者須在喉鏡下摘除。

2.喉結核 喉結核的患者有不同程度的喉痛,肺部大多有結核病灶共存。病變呈顆粒狀,粉紅色或蒼白水腫,常伴有淺潰瘍,覆蓋膿性分泌物,后聯合為喉結核的好發部位,而喉癌者罕見。進行抗癆治療有效,活檢細胞學檢查和分泌物涂片,找抗酸桿菌對確診有幫助。

3.喉角化癥及喉白斑 其表現為音啞喉內不適,中年以上男性多發,喉鏡見聲帶增厚,呈粉紅色或白色斑塊,周圍組織常有炎性反應,多為單側,亦可累及雙側聲帶,容易復發,有惡變傾向。病理活檢可確診。

4.喉癌乳頭狀瘤 此病幼兒多發,成人可見,目前認為系病毒感染所致,常并發皮膚疣,男女無差別。主要表現為音啞,

喉鏡見幼兒多在喉內各部發病,帶蒂,基底比較廣,呈現菜花狀。成人以單個帶蒂,常在聲帶發病,活動不受限,以男性為多,病變局限,病理檢查示重度不典型增生時,應徹底切除,以防惡變。

5.喉淀粉樣變 其臨床表現輕度音啞,有時為喘鳴呼吸不暢,病變好發于聲門下喉前部,亦可在室帶、聲帶發病,呈單發或多發性結節,或粘膜彌漫增厚,聲帶甚少固定,病程較長,病檢淀粉樣蛋白剛果紅色陽性,彌漫性病變對皮質激素敏感。

6.Wegener氏肉芽腫 此病臨床表現不音啞,喉部潰瘍,繼發感染,常伴發呼吸困難,病理組織為壞死性肉芽,脈管炎及散在巨細胞和炎性細胞浸潤。常并有肺、腎病變。需病理檢查確診。

7.喉良性混合瘤 此病少見,來自小涎腺,在杓會厭襞或聲門上區發病。表面粘膜光滑,邊界清楚,瘤呈實性,頸部側位X線片見邊界光滑的腫塊陰影,病理檢查確診意義大。

8.喉氣管內甲狀腺少見,為胚胎期甲狀腺經軟骨長于氣管內,好發于聲門下區氣管外后壁處,腫物部分在氣管外,多發于地方性甲狀腺腫的中年婦女,表現為進行性呼吸困難,月經期加重,發聲正常,X線攝片見軟組織陰影突入氣管腔。131I掃描可見腫物區吸碘。

9.喉良性顆粒細胞瘤 此病好發于29-42歲,病變位于聲帶,多有音啞癥狀,粘膜光滑的小結直徑在1cm以下,境界不清,聲帶活動不受限,需病理檢查確診。

10.喉漿細胞瘤 此病罕見,發于中老年男性,發生于喉的各部,以會厭、聲帶、室帶和喉室較多。表現音啞,常并發呼吸困難,喉鏡見喉內彌漫性粘膜下瘤組織浸潤,病變常超出喉而累及咽,病理活檢有鑒別意義。  

誤診

喉癌的誤診常發生在聲門旁癌。發生于聲帶或室帶的腫瘤,一般容易診斷。而聲門旁癌,由于原發部位隱蔽,甚至于聲帶固定時,尚看不到腫瘤,常被誤診為“聲帶麻痹”、“慢性喉炎”、“功能性失音”等。有的病例經半年多的反復檢查、觀察、活檢,直至腫瘤突出于室帶才被確診。因此,對喉鏡檢查發現一側聲帶活動受限或固定,尤其是室帶表面膨隆者,應及時行CT掃描攝片。若為聲門旁癌攝片上可顯示一側喉室變線狀或匯報會怕門旁間隙有團狀濃影,梨狀窩變窄或消失。若常規喉鏡活檢陰性,應作顯微喉鏡檢查,以喉室鉤鉤起室帶,可較好地暴露喉窒腔而精確地活檢。  

喉癌的治療

喉癌早期可采取放射或手術治療;晚期一般先放躬治療,然后再手術治療;對晚期患者、手術后或放射治療后又復發者,可采用化學藥物治療。聲門上區癌,一般宜放射治療或手術前放療加全喉切除術;聲門區癌,較早期放射治療, 較晚期行全喉切除術;聲門下區癌,一般作全喉切除,術后可安置人工喉

手術治療

喉癌的主要治療手段為外科手術與放射治療。I期病變者放療或手術療效相近,均在90%~95 %左右。與手術治療比較,放療易引起咽喉干燥、喉軟骨壞死、軟骨膜炎放射性皮炎等并發癥及后遺癥。II期以上病變從根治治療出發,目前首選手術治療。

早期喉癌的外科治療主要有激光治療和部分喉切除。CO2激光治療有逐漸取代喉部分切除的趨勢,其治療效果好,5年生存率達85%~100%。適應證主要是聲門型喉癌T1-T2病變,局限的杓會皺襞癌和早期室帶癌。術后發音接近正常或略嘶啞,手術時間短,術后無需氣管切開,可經口進食,平均住院時間5天,費用比放療及部分喉切除術低。

晚期喉癌的治療,80年代以前主張行喉全切除術加術后放療;90年代以誘導化療+放療+喉全切除術為主;目前國內外的治療模式:同期化放療+救援性手術。

放射治療

1單純放療:原位癌T2劑量60~70Gy

2術前放療:對病變范圍廣者可行術前放療60C0術前放療劑量是4周內照射45~50Gy, 放療結束后2~4周內行手術治療

3術后放療:喉部分切除術或全喉切除術后2~4周放療

4術后放療和術前放療效果相近

5原位癌可在支撐喉鏡下行撕皮術術后放療

放療副作用癥狀

喉癌的放療會引起唾液的變化并會導致唾液分泌減少,因為正常的唾液分泌會保護牙齒,齲齒將成為放療后的一個問題。

如果唾液的減少導致口腔干燥,那大量飲水是有益的,一些患者使用特殊的噴劑(人工唾液)來減輕干燥感。接受放療而不手術的患者,沒有氣管造口,他們 和往常一樣呼吸、講話,盡管放療會導致嗓音改變。患者的嗓音在每天晚上會變弱,氣候變化影響嗓音并不少見。嗓音改變以及吞咽時喉部異物感均是由射線引起腫 脹造成的,治療還可能導致喉痛,醫生會建議使用藥物來減輕疼痛和吞咽不適。

在放療中,患者可能會變得非常乏力,特別是在治療的最后幾星期。休息固然重要,但醫生常常會建議他們的病人盡可能多活動。在治療后放射野的皮膚變得又紅又干是普遍的情況。患者皮膚應暴露在空氣中但避免陽光直射,穿著時應盡可能避免摩擦患處皮膚。

在放療中,放射野皮膚的毛發通常停止生長,如果是這樣,請不要剃掉它,在這時好的皮膚護理至關重要。患者應該盡可能保持皮膚的清潔,在放療前,皮膚 表面不能涂擦任何東西。在無醫生許可的情況下,也不要使用任何洗劑和油膏。一些患者也許會埋怨放療使他們的舌頭受累。他們可能會失去味覺、嗅覺或覺得口腔 內有苦味,飲用大量的飲料后可能會減輕這種苦味。醫生以及護士會建議一些方法來解決這些問題。需要牢記的是,盡管放療的副反應可能不會完全消除,但絕大多 數會逐漸緩解,且放療后患者會逐漸康復。

治療注意事項

1、要戒煙戒酒。

2、術前禁食。

3、注意氣管套管系帶的松緊,一般以伸入一手指而病人無不適為宜,過松時必須束緊,以防氣管套滑出。  

喉癌的預防

應戒除煙、酒。長期聲嘶、喉痛、呼吸不暢或咳時帶血應警惕喉癌,及時請專科醫生檢查,做到早發現,早診斷,早治療。

喉癌患者的保健護理

(1) 心理護理:做好病人及家屬的安慰、解釋工作,關心、體貼病人,滿足其合理需求,使病人以良好的心理狀態迎接手術。

(2) 出現局部突然腫脹、呼吸極度困難、脈搏增快等癥狀時,應考慮癌腫壞死出血壓迫氣管,需及時通知醫生,并立即做好救治準備。

(3) 術前需放療或化療者,按放、化療護理常規進行。

術后護理

(1) 病人清醒后,即取半臥位,以利呼吸和引流

(2) 頸部放置冰塊,預防切口出血。

(3) 應注意保持引流通暢,防止皮瓣壞死;定時觀察并記錄引流液性狀和量,發現異常及時通知醫生處理。

(4) 術后放、化療者,按常規進行護理。

(5) 加強心理護理。

喉癌提示:喉癌手術后容易復發,為了防止復發,西醫一般要放療化療,由于放療化療沒有辨別能力,所以需要重復放化療,多次放化療以后,患者免疫功能下降,抵抗力降低,容易轉移,建議在西醫治療的時候,及時采取中醫,針對患者體質,采取免疫治療,和西醫營養支持治療。  

喉癌護理事項

(1)全喉切除術前應做好病人和家屬的思想工作,解釋清楚手術治療必要性,可請病人(術后復查病人)現身說法,說明手術后可以練習發音或用人工喉,來解決術后語言的交流。以消除病人對手術的顧慮。囑喉形成術后的病人一周內不可做吞咽動作,以促進切口愈合,并要求病人術前備好紙和筆或畫片,及手勢來表達需要。術前3天開始朵貝爾液漱口,每日4次。如有牙疾,應予治療。

(2)術后按全麻護理,密切觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。麻醉清醒血壓平穩后改半臥位,行喉形成術者須平臥,頭前側臥,以減輕吻合口張力。

(3)按氣管切開護理,執行無菌操作技術,防止傷口污染,保持呼吸道通暢,隨時吸出氣管內分泌物,保持室內相對濕度50~60%,必要時每日~3次霧化吸入,或滴1%碳酸氫鈉1~2滴于氣管套管,起化痰作用,防止痰堵套管而引起病人窒息。部分喉切除者,系帶一定要結死扣,防止脫管,而造成病人呼吸困難。氣管套管每日清洗四次。

(4)觀察出血傾向,如發現頸部血管結扎滑脫或無名靜、動脈破裂出血,應立即壓迫出血點,并立即報告醫生積極配合搶救。

(5)術后嚴禁由口進食進水,唾液切勿咽下,保持口腔清潔,術后第3天起經常用朵貝爾液或1.5%雙氧水含漱,以促進傷口愈合,注意傷口有無滲液及滲血,注意體溫變化,預防吻合口瘺。

(6)鼻飼混合奶飲食灌注7~10天,每天4~5次,每次ml,灌注后注入溫開水200~300ml,以維持充足的水分,并防止胃管堵塞或脫出,開始進食時,囑病人細嚼慢咽,部分喉切除者應先進粘稠半流食物,防止誤入氣管造成嗆咳。

(7)頸淋巴結清掃術后,引流連接負壓吸引時,保持引流通暢,促進傷口愈合。

(8)訓練食管發音,應在傷口愈合后,再參加練習食管發音班,可讓病人咽下一口氣流存在食管內,然后慢慢排出并作發呃的音動作,注意腹部胸部動作及食管咯氣動作和口形動作有機協調配合起來,即可發出音。經常訓練足可維持日常生活需要。

(9)病人出院前應教會病人吸痰及套管和喉墊的處理方法,既使全喉切除病人也應佩戴套管以防止造瘺口(氣管造瘺口)狹窄,并囑病人防止便秘,保持大便通暢,避免體力勞動,注意預防傷風感冒,勿受涼,并定期來院復查。

(10)單純放療病人,可因腫瘤壓迫或喉水腫,而引起呼吸不暢,甚至窒息,因而隨時備好氣管切開盤,吸痰器及氧氣等急救措施。

參看