周圍神經損傷

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周圍神經損傷,平時戰時均多見。據第二次世界大戰戰傷的一些統計,四肢神經傷約占外傷總數的10%,火器傷骨折中約有60%合并神經傷。四肢神經傷最多見的為尺神經正中神經橈神經坐骨神經腓總神經上肢神經傷較多,約占60~70%。  

目錄

治療措施

一般處理原則:①用修復的方法治療神經斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛煉的方法恢復肢體功能。

(一)非手術療法

對周圍神經損傷,不論手術與否,均應采取下述措施,保持肢體循環、關節動度和肌肉張力,預防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷燙傷壓傷,應注意保護。非手術療法的目的是為神經和肢體功能恢復創造條件,傷后和術后均可采用。

1.解除骨折端的壓迫 骨折引起的神經損傷,多為壓迫性損傷,首先應采用非手術療法,將骨折手法復位外固定,以解除骨折端對神經的壓迫,觀察1~3月后,如神經未恢復再考慮手術探查。

2.防止癱瘓肌肉過度伸展 選用適當夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經癱瘓可用懸吊彈簧夾板,足下垂用防下垂支架等。

3.保持關節動度 預防因肌肉失去平衡而發生的畸形,如足下垂可引起馬蹄足,尺神經癱瘓引起爪狀指。應進行被動活動,鍛煉關節全部動度,一日多次。

4.理療按摩及適當電刺激 保持肌肉張力,減輕肌萎縮纖維化

5.鍛煉尚存在和恢復中的肌肉,改進肢體功能。

(二)手術治療

神經損傷后,原則上越早修復越好。銳器傷應爭取一期修復,火器傷早期清創時不作一期修復,待傷口愈合后3~4周行二期修復。銳器傷如早期未修復,亦應爭取二期修復。二期修復時間以傷口愈合后3~4周為宜。但時間不是絕對的因素,晚期修復也可取得一定的效果,不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。

1.神經松解術 如神經瘢痕組織包埋應行神經松解術。如骨折端壓迫,應予解除;如為瘢痕組織包埋,應沿神經縱軸切開瘢痕,切除神經周圍瘢痕組織,作完神經外松解后,如發現神經病變部位較粗大,觸之較硬或有硬結,說明神經內也有瘢痕粘連和壓迫,需進一步作神經內松解術。即沿神經切開病變部神經外膜,仔細分離神經束間的瘢痕粘連。術畢將神經放置在健康組織內,加以保護。

2.神經吻合術

(1)顯露神經 從神經正常部位游離至斷裂部位,注意勿損傷神經分枝。

(2)切除神經病變部位 先切除近側段假性神經瘤,直至切面露出正常的神經束,再切除遠側的瘢痕組織,亦切至正常組織,但又不可切除過多,否則因缺損過大,不易縫合。切除前要做好充分估計,做到胸中有數。如長度不夠,寧可暫時縫合不夠健康的組織,或縫合假性神經瘤,固定關節于屈曲位。4~6周后去除石膏固定,逐漸練習伸直關節,使神經延長,三月后再次手術即可切除不健康的神經組織

(3)克服神經缺損 切除神經病變部位后,可因缺損而致縫合困難。克服辦法是游離神經近遠兩段并屈曲關節,或改變神經位置,如將尺神經由肘后移至肘前,使神經兩個斷端接近。縫合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大,對端吻合有張力時,應作神經移植術,在斷肢再植或骨折不連接時,如神經缺損較大,可考慮縮短骨干,以爭取神經對端吻合。

(4)縫合材料和方法 縫合材料可用人發或7~8“0”尼龍線。縫合方法有神經外膜縫合法和神經束膜縫合法。前者只縫合神經外膜,如能準確吻合,多可取得良好效果,后者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經束,縫合相對應的神經束的束膜,此法可提高神經束兩端對合的準確性。但在手術中如何準確鑒別兩斷端神經束的性質(區別運動和感覺纖維),目前尚無迅速可靠的方法。因此,束膜縫合也存在錯對的可能性,且束間游離廣泛可損傷束間神經交通支。在良好的修復條件下,兩種吻合方法效果并無明顯差別,一般情況宜行外膜縫合,因其簡便易行,無需特殊設備和技能。在神經遠側端有自然分束的部位,宜采用束膜縫合法,對部分神經傷,在分出正常與損傷的神經束后,用束膜縫合法修復損傷的神經束。

晚期神經傷(一年以上未修復的神經傷),也有修復價值。我們總結169例晚期神經傷,效果優良占62.1%,獲得有用的感覺恢復占23.1%,總有效率達85.2%。

3.神經轉移術和移植術

因神經缺損過多,采用屈曲關節、游離神經等方法仍不能克服缺損,對端吻合有明顯張力時,應做神經轉移術或移植術,但神經移植的效果總不如對端吻合滿意。

(1)神經轉移術 在手外傷,可利用殘指的神經轉移修復其它神經損傷手指的神經。在上肢,可用橈神經淺支轉移修復正中神經遠側的感覺神經或尺神經淺支。在臂叢根性損傷時,可用膈神經轉移修復肌皮神經頸叢運動支轉移修復腋神經肩胛上神經等。

(2)神經移植術 首選自體神經移植。常用作移植的神經有腓腸神經隱神經前臂內側皮神經股外側皮神經及橈神經淺支等。

數條大神經同時損傷時可利用其中一條修復其它重要的神經。在上臂損傷時,如正中、尺、橈及肌皮神經均有較大缺損,不能作對端吻合,可取用尺神經分別移植修復正中、肌皮和橈神經。

①單股神經游離移植法 用于移植的神經與修復的神經應粗細相仿,如利用皮神經或廢棄指的神經修復指神經,可采用神經外膜縫合法,將移植的神經與需修復神經作外膜吻合。移植神經的長度應稍長于需修復神經缺損的距離,使神經修復后縫合處無張力。

②電纜式神經游離移植法 如用于移植的神經較細,則須將數股合并以修復缺損的神經。先將移植的神經切成多段,縫合神經外膜,形成一較大神經,再與待修復的神經縫合,此法因神經束對合不夠準確,效果不肯定。

③神經束間游離移植法 在手術顯微鏡下操作。操作技術與神經束膜縫合術相同,即先將神經兩斷端的外膜切除1厘米,分離出相應的神經束,切除神經束斷端的瘢痕至正常部分,然后將移植的神經束置于相對應的神經束間作束膜縫合。

(1)環形切除斷端神經外膜1厘米,分離出各神經束,切除神經束端瘢痕

(2)將移植神經與相對應的神經束作束膜縫合

(3)神經束間縫合完畢

④神經帶蒂移植法 較細的神經移植后,一般不致發生壞死。取用粗大的神經作移植時,往往由于神經的游離段缺血,發生神經中心性壞死,導致束間瘢痕化,影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發生。如將正中神經及尺神經近段假性神經瘤切除并作對端吻合,再將尺神經近側神經干切斷而盡量保留其血管,6周后將尺神經近端切斷縫合于正中神經遠段。

(1)尺神經和正中神經損傷

(2)切除神經瘤將兩近端吻合,于近側切斷尺神經干,保留營養血管

(3)6周后切斷游離尺神經近側,帶蒂移植與正中神經遠端吻合

⑤帶血管蒂神經游離移植法 多用帶小隱靜脈的腓腸神經作游離移植,將小隱靜脈與受區一知名動脈吻合。以使移植段神經獲得血液供應。

4.肌肉轉移術

在神經傷不能修復時,施行肌肉轉移術重建功能。如橈神經傷不能修復時,可轉移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌;尺神經不能修復時,可用指淺屈肌轉移代替骨間肌蚓狀肌;正中神經魚際肌支不能修復時,可用環指淺屈肌、尺側腕伸肌小指外展肌轉移代替拇對掌肌;肌皮神經不能修復時,可用背闊肌的一部分或胸大肌轉移代替肱二頭肌等等。

5.術后處理

用石膏固定關節后屈曲位,使吻合的神經不受任何張力。一般術后4-6周去除石膏,逐漸伸直關節,練習關節活動,按摩有關肌肉,促進功能恢復。但伸直關節不能操之過急,以免將吻合處拉斷。還應注意保護患肢,防止外傷、燙傷和凍傷。

(1)屈曲膝關節吻合坐骨神經;

(2)術后用石膏固定膝關節屈曲和髖關節伸直位。  

疾病病因

周圍神經損傷的原因可分為:

1.牽拉損傷。如產傷等引起的臂叢損傷。

2.切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。

3.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經受壓。

4.火器傷。如槍彈傷彈片傷

5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮,神經亦受損。

6.電燒傷放射性燒傷

7.藥物注射性損傷及其他醫源性損傷。  

輔助檢查

根據外傷史、臨床癥狀和檢查,判斷神經損傷的部位、性質和程度。

(一)臨床檢查

1.傷部檢查 檢查有無傷口,如有傷口,應檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路,有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已愈合,觀察瘢痕情況和有無動脈瘤動靜脈瘺形成等。

2.肢體姿勢 觀察肢體有無畸形。橈神經傷有腕下垂;尺神經傷有爪狀手,即第4、5指的掌指關節過伸,指間關節屈曲;正中神經傷有猿手;腓總神經傷有足下垂等。如時間過久,因對抗肌肉失去平衡,可發生關節攣縮等改變。

3.運動功能的檢查 根據肌肉癱瘓情況判斷神經損傷及其程度,用六級法區分肌力。

0級——無肌肉收縮;

1級——肌肉稍有收縮;

2級——不對抗地心引力方向,能達到關節完全動度;

3級——對抗地心引力方向,能達到關節完全動度,但不能加任何阻力;

4級——對抗地心引力方向并加一定阻力,能達到關節完全動度;

5級——正常。

周圍神經損傷引起肌肉軟癱,失去張力,有進行性肌肉萎縮。依神經損傷程度不同,肌力有上述區別,在神經恢復過程中,肌萎縮逐漸消失,如堅持鍛煉可有不斷進步。

4.感覺功能的檢查 檢查痛覺觸覺溫覺、兩點區別覺及其改變范圍,判斷神經損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區為單一神經或其它神經供給重疊,可與健側皮膚比較。實物感與淺觸覺為精細感覺,痛覺與深觸覺為粗感覺。神經修復后,粗感覺恢復較早較好。

感覺功能障礙亦可用六級法區別其程度:

0級——完全無感覺;

1級——深痛覺存在;

2級——有痛覺及部分觸覺;

3級——痛覺和觸覺完全;

4級——痛、觸覺完全,且有兩點區別覺,惟距離較大;

5級——感覺完全正常。

5.營養改變 神經損傷后,支配區的皮膚發冷無汗、光滑、萎縮。坐骨神經傷常發生足底壓瘡,足部凍傷。無汗或少汗區一般符合感覺消失范圍。可作出汗試驗,常用的方法有(1)碘—淀粉試驗:在手指掌側涂2%碘溶液,干后涂抹一層淀粉,然后用燈烤,或飲熱水后適當運動使病人出汗,出汗后變為藍色。(2)茚三酮(Ninhydrin)指印試驗;將患指或趾在干凈紙上按一指印(亦可在熱飲發汗后再按)。用鉛筆畫出手指足趾范圍,然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定,可長期保存。因汗中含有多種氨基酸,遇茚三酮后變為紫色。通過多次檢查對比,可觀察神經恢復情況。

6.反射 根據肌肉癱瘓情況,腱反射消失或減退。

7.神經近側斷端有假性神經瘤,常有劇烈疼痛和觸痛,觸痛放散至該神經支配區。

8.神經干叩擊試驗(Tinel征) 當神經損傷后或損傷神經修復后,在損傷平面或神經生長所達到的部位,輕叩神經,即發生該神經分布區放射性麻痛,稱Tinel征陽性。

(二)電生理檢查

通過肌電圖誘發電位檢查,判斷神經損傷范圍、程度、吻合后恢復情況及預后。

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