周圍動脈栓塞

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周圍動脈栓塞(peripheral arterial embolism),栓子隨血流嵌塞在周圍動脈或內臟動脈,造成肢體或內臟缺血,甚至壞死的病變過程。栓子可以是血凝塊(血栓)、氣泡(空氣栓子)、腫瘤細胞團(瘤栓)、脂肪組織塊(脂肪栓)或異物(裂斷的導管、子彈)等,其中心原性血栓占動脈栓塞發病總數的80%以上。隨著血管造影心臟外科及現代循環監測技術的開展,醫原性動脈栓塞的發病率有所增加。栓塞動脈腔發生部分或全部阻塞,栓塞部位遠端的動脈發生痙攣,內膜損害,血流停滯,血栓向近端延長,可以發生肢體壞疽。若在繼發血栓形成之前,及時確診,并進行治療,則有較大可能保全肢體。安靜栓塞指動脈栓塞后無任何癥狀,體格檢查時發現動脈搏動缺失。1970年代以來,發病率有增長的趨勢。

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病因

中國以風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫時發生的心原性血栓最多見。應用洋地黃或強力利尿藥后,血液濃縮,粘度增加,利于血栓形成。二尖瓣狹窄切開術后,這一危險更為增加。主動脈騎跨型栓塞較多見于風濕性心臟病缺血性心臟病,尤其于近期內發生心肌梗死的患者,心房纖顫或室壁動脈瘤形成時,心腔內可形成多數血栓。此外,亞急性細菌性心內膜炎也可成為動脈栓塞的病因。

血管原性血栓主要來自動脈硬化動脈內膜受損不光滑、管腔狹窄利于血栓形成以及粥樣硬化斑塊脫落均可成為栓子。醫原性栓塞的發病率較以往增多,心臟瓣膜(二尖瓣、主動脈瓣)置換術的動脈栓塞發病率可以高達17%。主動脈瘤切除或大血管移植手術以及動脈造影或導管檢查術等也能并發動脈栓塞。

臨床表現

動脈分叉部管腔突然變窄,栓子幾乎總是嵌塞在動脈分叉處,肢體因缺血而疼痛及栓塞刺激管壁交感神經反射性引起遠端及鄰近側枝動脈的強烈痙攣,加重肢體缺血,故在動脈栓塞早期,肢體疼痛劇烈難忍,患肢呈現蒼白無血色,皮膚溫度明顯降低,肢體遠端無動脈搏動。周圍神經肌肉對缺血的耐受性骨骼、皮膚及其他軟組織為差,而早期出現功能障礙表現為知覺麻木和運動障礙──癱瘓。臨床上,可以根據皮膚溫度降低和動脈搏動消失的平面估計動脈栓塞的部位,皮膚溫度改變的平面較實際栓塞平面要低一個手掌的距離。

鄰近側枝動脈的痙攣大大減少了肢體遠端的血流供應,血流緩慢甚至停滯,血栓延長或在其他部位發生血栓。在重癥病例,因整個肢體血流遲滯,靜脈回流緩慢而促成靜脈內血栓形成,因此,周圍動脈栓塞的病人可以突然死于深靜脈血栓脫落造成的肺梗塞。同時,伴行靜脈繼發血栓形成后,肢體循環障礙加重,容易發生壞疽。

診斷

根據急性發病的肢體疼痛、發涼、麻木、無動脈搏動和運動障礙診斷急性動脈栓塞并不困難,但應同時注意栓塞的發病時間,并借助于多普勒超聲血流探測儀與皮膚測溫計確定栓塞的部位,這對于估計患肢的預后及選擇恰當的治療十分重要。

治療

周圍動脈栓塞后,肢體能否存活與治療是否及時有密切關系。上肢凡是栓塞發生在肱動脈以上,下肢凡是發生在動脈以上的動脈栓塞,遠端肢體未出現壞死時,都應考慮及時手術取栓,栓子摘除術的療效與手術時間的早晚有密切關系,有人報道24小時內手術者,截肢率為4.4%,24~48小時者,截肢率高達36%。對肱動脈與腘動脈遠端的動脈栓塞,因動脈管徑較細手術取栓效果不好,可使用肝素防止血栓蔓延,使用血管擴張藥物解除血管痙攣促進側支循環建立。若肢體已出現壞疽,則只能行截肢術