后天性動靜脈瘺

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動脈和靜脈之間存在異常通道,稱為動靜脈瘺。由于動脈的血液正常孔道流入伴行的靜脈,可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環和全身系統的血流動力學變化。  

目錄

病因學

一貫通傷絕大多數后天性動靜脈瘺貫通傷引起。如各種穿刺傷,特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當時,同一鞘內的動脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經皮穿刺動脈造影和手術時創傷是最常見的病因。第四,五腰椎間盤靠近髂血管,作椎間盤切除手術時,易造成髂血管損傷引起髂動靜脈瘺。一般貫通傷外口很小,因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血,在局部軟組織內形成血腫,血腫機化后形成動靜脈瘺的囊壁。

擠壓傷平行的動脈和靜脈同時受擠壓可發生動靜脈瘺。醫源性損傷例如脾切除和腎切除,大塊結扎脾蒂和腎蒂;截肢時股動靜脈結扎;甲狀腺切除時,上極動靜脈大塊結扎,均可發生動靜脈瘺。外來的暴力作用于軟組織,將軟組織擠壓在骨骼上,如肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘺,顱骨骨折可引起腦膜血管的動靜脈瘺等。

三其他原因動脈瘤逐漸產生粘連、腐蝕,最后穿破伴行靜脈,甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發生動靜脈瘺。  

病理改變

動脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動的靜脈同時受傷時,創緣彼此直接對合,在數天之內就可直接交通,稱為直接動靜脈瘺。如動脈靜脈的創口不能直接對合,而在二者之間有血腫存在,以后血腫機化,形成貫通于動脈和靜脈之間的囊或管,稱間接瘺。

瘺的近端動脈進行性擴張和伸長;動脈壁初期有些增厚,后期發生退行性改變,平滑肌纖維萎縮,彈力纖維減少,管壁變薄,以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大,鄰近瘺口主干動脈可膨脹而形成動脈瘤。遠端的動脈因血流量減少而縮小。

靜脈逐漸擴張,遠端可達最后一個瓣膜,近端可達腔靜脈。如瘺孔大,靜脈內壓力驟增,外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個搏動性腫塊,很象是假性動脈瘤。瘺孔小時,在瘺管處靜脈逐漸擴張,靜脈內膜增厚,纖維組織增生,由于靜脈壁逐漸增厚,形成“動作樣壁”。所以,外傷后半年左右從外形上很難區分是動脈或靜脈。靜脈壁也發生變性,內彈力層繼裂和消失。遠端靜脈擴張和抻長,隨后,靜脈瓣膜關閉不全更加重靜脈機能不全。動靜脈瘺促進大量側支循環形成,靜脈側支循環甚至比動脈側支循環更多,淺表靜脈廣泛曲張。

動靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見,多數外傷性動脈瘤,其部位可在動脈側,靜脈側,或者在動靜脈之間。

一動靜脈緊貼為一裂孔隙,有的伴有動脈瘤或靜脈瘤。

二單純的交通導管,有如同動脈導管未閉一樣,有的伴有動脈瘤或靜脈瘤。

三囊狀交通,有的伴有動脈瘤或靜脈瘤。

創傷性動靜脈瘺主要發生在四肢,頭頸部較少,胸腹部則更少。在四肢,下肢上肢多見;在下肢,股淺動脈比股深動脈多見。  

臨床表現

急性動靜脈瘺可在受傷后立即出現,或者是在動靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現,在損傷局部有血腫,絕大多數有震顫和雜音。大多數病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動,但比健側弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時,不能捫及足足背動脈搏動,且有肢體缺血癥狀

慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶心悸、氣急。常見體征有:①瘺區有雜音和震顫,不管動靜脈瘺口徑大小,在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續的隆隆聲,稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強,并沿著主干血管近側和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別,②脈率加快:這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動脈壓下降(Marey定律)導致心臟工作量增加的結果,③心臟擴大和心力衰竭:由于大量血液經瘺孔迅速地流入靜脈,靜脈壓增高,心臟的回流血量增加,引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小,部位以及存在的時間長短有密切關系。越近心臟的瘺,如主動脈弓直接分支(頸動脈、無各動脈、鎖骨下動脈)與伴行靜脈形成的靜脈瘺,出現心力衰竭較早且嚴重。Pate報道主動脈的直接分支發生的動靜脈瘺,最早可在外傷后6星期發生心力衰竭,絕大多數肢體的動靜脈瘺,出現心切除發生動靜脈瘺中9例手術后早期就有局部疼痛、腹水腹痛癥狀,④局部升溫升高:受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高,高動靜脈瘺較遠的部位,皮溫可能正常或低于正常,⑤靜脈功能不全:動靜脈之間直接交通,使靜脈增高。多數病人,動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈擴張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎,足趾手指常發生潰瘍,表現類似深靜脈炎后癥狀。  

輔助檢查

一動脈造影可以明確瘺口的部位,大小以及附近血管擴大和側支循環情況。瘺口小時,動脈顯影,瘺口附近靜脈也顯影,但瘺口遠端靜脈很少顯示。瘺口大時,需快速攝片才能見到動脈顯影,但瘺附近擴張靜脈顯影明顯,擴張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位,瘺口遠端靜脈可能顯示,數目增多并有曲張。

二指壓瘺口的測定(Brankam征)指壓瘺口以阻斷血液分流,測量阻斷血液分流,測量阻斷分流前后的心率及血壓,加以比較。在阻斷血液分流后,心率顯著減慢。這是由于瘺閉合后,迫使血液在正常毛細血管網流通,周圍阻力因而增加。同時,瘺突然被阻斷后,過去經瘺分流的血量被近流入周身動脈系統,周圍阻力的增加和動脈系統內突然增加額外的血量,使血壓上升,由此相應地刺激了主動脈減壓神經頸動脈竇內的神經末梢,使血管舒縮中樞起抑制作用,使脈率較慢。

三動靜脈瘺遠端動脈平均動脈壓測定當瘺大和側支循環少時,平均動脈壓下降特別明顯;瘺小,則支循環豐富時瘺遠端平均動脈壓變化不大。一般動脈壓測定需直接穿刺動脈,但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測定瘺遠端的動脈壓力。

四心臟排出量測定超聲心動圖以及指示稀釋法(indicatordilutionmehods)可以測定心臟排出量,了解心臟功能

靜脈血氧的測定從動靜脈瘺處靜脈或從瘺口近端的靜脈抽血,和對側肢體同一部位的靜脈血檢測比較,患側的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅,且氧分壓明顯增高。

六靜脈壓測定患肢靜脈壓增高。在瘺口附近的靜脈壓增高更明顯。  

診斷

動靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史,病人可自己發現有搏動性腫塊,而且局部有嗡嗡聲。一側肢體腫脹靜脈曲張和靜脈瓣膜機能不全,肢體局部皮溫比對側的高,受傷部位有疤痕、雜音和震顫時,應考慮到動靜脈瘺之診斷。急性動靜脈瘺病人常有嚴重多發性創傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時,由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴重損傷部位,動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。  

鑒別診斷

急性動靜脈瘺可在受傷后立即出現,或者是在動靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現,在損傷局部有血腫,絕大多數有震顫和雜音。大多數病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動,但比健側弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時,不能捫及足足背動脈搏動,且有肢體缺血癥狀。

慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有:①瘺區有雜音和震顫,不管動靜脈瘺口徑大小,在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續的隆隆聲,稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強,并沿著主干血管近側和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別,②脈率加快:這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動脈壓下降(Marey定律)導致心臟工作量增加的結果,③心臟擴大和心力衰竭:由于大量血液經瘺孔迅速地流入靜脈,靜脈壓增高,心臟的回流血量增加,引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小,部位以及存在的時間長短有密切關系。越近心臟的瘺,如主動脈弓直接分支(頸動脈、無各動脈、鎖骨下動脈)與伴行靜脈形成的靜脈瘺,出現心力衰竭較早且嚴重。Pate報道主動脈的直接分支發生的動靜脈瘺,最早可在外傷后6星期發生心力衰竭,絕大多數肢體的動靜脈瘺,出現心切除發生動靜脈瘺中9例手術后早期就有局部疼痛、腹水和腹痛癥狀,④局部升溫升高:受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高,高動靜脈瘺較遠的部位,皮溫可能正常或低于正常,⑤靜脈功能不全:動靜脈之間直接交通,使靜脈增高。多數病人,動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈擴張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎,足趾或手指常發生潰瘍,表現類似深靜脈炎后癥狀。  

治療措施

近年來,由于血管外科迅速的進展,血管縫合移植術水平不斷提高,對動靜脈瘺一旦診斷肯定,都主張早期手術。這樣可避免在等待時期內發生嚴重血流動力學改變和并發癥

一急性動靜脈瘺手術治療確定診斷以后,病人一般情況許可,就進行早期手術。傷口進行徹底清創,游離受傷動靜脈近、遠端并用塑料帶控制。動脈可根據受傷情況不同,進行瘺口修補術或切除瘺后將動脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。急癥手術時,如將主要動脈結扎,將引起肢體缺血壞死。Lonbean報道在股深動脈近端急癥結扎股總動脈,截肢率達80%;在股深動脈遠端結扎股淺動脈,截肢率為50%。靜脈也需進行修復,重建血流,這樣可減少肢體水腫。早期手術有許多優點,因為動靜脈瘺周圍無纖維經粘連和側支循環,所以手術操作較容易,而且瘺的近遠端血管口徑尚無明顯大小差異變化,血管重建術也易進行。

二慢性動靜脈瘺手術治療

1.動靜脈瘺結扎閉合術閉合手術是一種古老的手術方法。非主干血管采用閉合性手術是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管(肱動脈股動脈、腘動脈)進行閉合性手術可產生過遠端肢體,特別是下肢血供不全和慢性營養障礙,出現間歇性破行,缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀,所以不宜采用。

⑴瘺的近端動脈結扎術(Hunter´soperation):從理論上理解,當側支動脈的阻力不大于瘺輸入主干動脈血流的阻力時,近端動脈結扎將有降低周圍循環的血流和血壓作用,同時也減少了周圍組織動脈血灌流作用。但實踐中,這種手術的療效是不滿意,現很少采用。如病人一般情況差,尤其是并發有心力衰竭而不適宜施行其他手術的,如高位頸內動靜脈瘺和盆腔深部動靜脈瘺,解剖位置不便于操作,鉗夾縫合血管有困難時,可考慮將瘺的近端動脈結扎,可減少回心臟的血流量和改善局部癥狀。

⑵四頭結扎怵(圖1):Bramann在1886年就首先提出了結扎全部交通支血管,切除動靜脈瘺術。這種術式直至在第二次世界大戰,戰前和戰期仍經常采用。為了保證有足夠側支循環發生,這種手術需在外傷后3個月再進行。已有許多方法用來試驗側支循環是滯足夠。Moscheonitz充血試驗:用氣囊止血帶在動靜脈瘺肢體上方阻斷血流5分鐘,然后突然放松上血帶,肢體血流立即恢復,開始在肢體近端潮紅,并向遠端延伸,當潮紅抵達肢端只需要2分鐘時說明側支循環滿意。另一種為Henle-Coenen現象,當近端動脈完全被阻斷之后,遠端動脈仍有搏動也說明側支循環良好。作者認為對非主干血管,如手部、前臂、足和小腿部動靜脈瘺,病程持久且有豐富側支循環形成時,可采用四頭結扎術。四頭結扎術應該盡量靠近動靜脈瘺口處,這樣可以減少復發的可能。術后遠端動脈通過側支循環能逐漸恢復血供。動靜脈瘺經常伴有側支血管存在,單純結扎術后易復發。當側支循環豐富時,應在結扎后將動靜脈瘺切除,這樣可減少復發的機會。

⑶閉塞性瘤內縫合術:1888年Matas首先應用閉塞性動脈瘤內縫合血管術進行治療動脈瘤。芭后此方法也用來治療動靜脈瘺獲得成功。在切開動靜脈瘺之前先上止血帶,若止轎帶不能應用,必須將動靜脈瘺近端動靜脈分別游離,上塑料帶以控制出血。切開瘺囊在囊內縫合所有血管開口。

Hughes和Janhke報道202例,有損傷性動靜脈瘺和動脈瘤215處。閉合性手術遠期效果不良有50%,術后患肢疼痛,怕冷和跛行。

2.動靜脈瘺切除,血管重建術盡管RudolfMatas早1922年已經提出動靜脈瘺的血管重建術。但直到第二次世界大戰后才被應用。外科醫生逐漸證明血管重建術優于四頭結扎術。在朝鮮戰爭期,血管重建手術成為常規。隨著血管造影術的改進對血管疾病診斷水平的提高,血管外科術和器械日益發展。近年來,對后天性動靜脈瘺,都主要進行瘺切除和動靜脈重建術。

⑴經靜脈切開瘺口修補術:Bickham根據Matas手術的原理,首先采用經靜脈切口修補瘺口來治療動靜脈瘺,可使動脈管腔保持通暢。Matas-Bickham手術的優點是損害側支循環極少,手術方法簡單。但缺點是當動脈壁有嚴重變質、破壞、組織不健全時,縫合動脈瘺孔易使動脈管腔狹窄。

⑵瘺切除,動脈和靜脈口側面縫合修補術。

⑶瘺切除,動脈對端吻合術:如果動脈缺損短,縫合無張力,可進行動脈對端吻合術,靜脈側面縫合。

⑷瘺切除,血管移植術:如動脈缺損范圍較長,則可采用自體靜脈工人造血管移植術。

3.瘺曠置動脈人造血管移植術有些病變位于不易暴露的解剖部位,或與鄰近血管,神經緊密粘連,不可能將動靜脈瘺切除,可將瘺的動脈近遠央結扎,切斷,同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術,以保持肢體遠端的血供。作者有3例股動靜脈瘺采用了瘺曠置術,2例術后隨訪良好,但有1例由槍彈傷引起股動靜脈瘺,曾先后3次在外院進行了手術,而且傷口感染做過植皮術。入上海中山醫院做血管造影證實為股動靜脈瘺,在大腿中部聽到收縮期雜音。由于瘺口部位有嚴重疤痕組織,在瘺的近遠端做切口暴露瘺近遠端動脈,做瘺景置,動脈人造血管移植術。術后3星期小腿部潰瘍愈合。但術后半年隨訪小腿部潰瘍復發。進一步探討復發的原因,可能是瘺的近遠端動脈結扎太遠離瘺口,這樣仍有側支動脈進入瘺循環,所以易引起癥狀復發。

三手術注意點

1.控制出血方法動靜脈瘺手術由于粘連廣泛,術時可造成大量出血。要充分暴露手術視野,嚴密控制出血,仔細,準確而精巧地銳性分離,都是非常重要的。常用的阻斷血流方法有三種:

⑴應用止血帶:病變在肢體遠端,如手和足部,可在肢體近端上止血帶阻斷血流。如病變在肢體的近端,無法上止血帶時,則采用以下方法:

⑵近端動脈阻斷法:將動靜脈瘺近端動脈(如鎖骨下動脈或髂外動脈)游離一段,用動脈鉗暫時阻斷血流以減少出血。

⑶氣囊導管阻斷法:如瘺周圍有緊密疤痕組織而不能進行分離時,可在瘺的遠端動脈做一切口,插入氣囊導管達動靜脈瘺近端,導管充氣后壓迫瘺的近端動脈達到阻斷血流的作用。

2.術中如何尋找瘺口一般并無困難。術前必須聽診檢查雜音最明顯部位,壓迫這個部位有心跳減慢征易用。明確瘺口位置后,局部做好標記。如術前定位有困難,可備有消毒聽診器多普勒探頭在術中探查,必要時,作術中動脈造影檢查。

四術后并發癥手術后并發癥有創口出血,感染,患肢供血不足或患肢腫脹和淺表靜脈曲張。如果做好術前充分準備和術中手術操作細致,上述并發癥是可以避免發生的。  

并發癥

對于后天性動靜脈瘺患者主張早期進行手術,若準備不足,術后可發生并發癥如創口出血,感染,患肢供血不足或患肢腫脹和淺表靜脈曲張。如果外傷導致的血栓栓子通過瘺口,進入肺動脈則會引起肺栓塞;如果在操作時無菌術掌握不嚴,也可并發敗血癥;靜脈淤滯可繼發血栓形成,也可導致肺栓塞。