化學燒傷

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化學燒傷(chemicalburns)的損害程度,與化學品的性質、劑量、濃度、物理狀態(固態、液態、氣態)、接觸時間和接觸面積的大小,以及當時急救措施等有著密切的關系。 化學物質對局部的損傷作用,主要是細胞脫水蛋白質變性,有的產熱而加重燒傷。有的化學物質被吸收后可發生中毒。  

目錄

疾病分類

燒傷科  

疾病描述

可導致燒傷的化學物質不下數千種。化學燒傷的特點是某些化學物質在接觸人體后,除立即損傷外,還可繼續侵入或被吸收,導致進行性局部損害或全身性中毒。損害程度除與化學物質的性質有關外,還取決于劑量、濃度和接觸時間的長短。處理時應了解致傷物質的性質,方能采取相應的措施。常見的有酸、堿燒傷磷燒傷。  

癥狀體征

酸燒傷 較常見的酸燒傷為強酸(硫酸鹽酸硝酸)。其共同特點是使組織蛋白凝固而壞死,能使組織脫水;不形成水泡,皮革樣成癡,一般不向深部侵蝕.但脫時間延緩。堿燒傷 強堿如氫氧化鈉氫氧化鉀等也可使組織脫水;但與組織蛋白結合成復合物后,能皂化脂肪組織,皂化時可產熱,繼續損傷組織,堿離子能向深處穿進。疼痛較劇,創面可擴大、加深,愈合慢。磷燒傷是有特點的化學燒傷。磷與空氣接觸即自燃,在暗環境中可看到藍綠色火焰。磷氧化后產生P203和P205有脫水奪氧作用。磷是細胞漿毒物,吸收后能引起肝、腎、心、肺等臟器損害。  

臨床表征

化學燒傷常常伴有化學品中毒:中、小面積的化學燒傷能引起病人死亡,主要因中毒所致,如黃磷燒傷。由于各種化學毒劑不同,在體內的吸收、貯存、排泄也不一樣,但多數經肝解毒、由腎排出,因此臨床上多見肝、腎損害

化學品蒸氣或煙霧可直接刺激呼吸道而引起呼吸道燒傷:不少揮發性化學藥物由呼吸道排出,所以化學燒傷合并呼吸道燒傷或呼吸系統并發癥肺水腫支氣管肺炎等),并不少見。  

疾病病因

強酸、強堿、磷等化學物質接觸。  

治療方案

全身中毒在某些化學燒傷中很突出,若有特效解毒藥物,應及時施用;一般情況下則給予全身支持,以保護肝、腎等重要器官,加速毒物排出。如輸液,靜脈給予大量維生素、應用激素,以及利尿、護肝等。若為威脅生命的中毒,例如液態黃磷燒傷面積較大,僅靠沖洗中和是不夠的,還應爭取時間果斷地切、削創面焦痂,除去毒物來源,并酌情植皮覆蓋創面。

化學燒傷比單純熱力燒(燙)傷要復雜得多。1.化學燒傷的種類和性狀化學燒傷的傷因可分兩大類:一為強堿燒傷,如石灰苛性鈉、苛性鉀等;二為強酸燒傷,如王水、鹽酸、硫酸、硝酸、磷酸等。堿性燒傷,其滲透性強,深入皮下后使細胞脫水、溶解組織蛋白,形成強堿蛋白化合物,致使創面加深,造成更嚴重的深層組織破壞;強酸燒傷,可立即引起組織蛋白的凝固,使組織脫水形成厚痂,其厚痂有利于阻止酸液繼續向深層組織內滲透,可減少組織損傷;磷酸燒傷,在戰時或工農業生產中常有發生。由于磷化合物遇空氣極易燃燒,氧化后變成五氧化二磷,成為一種毒性很強的物質。磷燒傷后,如果沒有徹底清除皮膚上殘留的磷質,磷可在皮膚上或傷口內繼續燃燒,造成繼發的更深與重大面積的燒傷。皮膚上或傷口內的殘留磷一旦被體內吸收,又可引起全身磷中毒

(1)一般處理原則 立即解脫被化學物質浸漬的衣物,連續大量清水沖洗,時間應較長。特應注意眼部與五官的沖洗,因損傷后可因而致盲或其他后果。急救時使用中和劑等并非上策,除耽誤時間外,還可因匆忙中選擇不當或中和反應中產熱而加重損害。早期輸液量可稍多,加用利尿劑以排出毒性物質。深度燒傷應盡早切除壞死組織井植皮。已明確為化學毒物致傷者,應選用相應的解毒劑或對抗劑。引起急性肺水腫而很快窒息或死亡;磷進入傷口或皮下后,可引起嚴重肝、腎中毒,故在很小面積磷燒傷時,也常有致人于死命的危險。磷燒傷后可先用清水沖洗幾遍,然后用1~5%硫酸銅溶液浸濕紗布敷在傷處,使殘留的磷生成二磷化二銅(不再燃燒),最后再用3%雙氧水或5%小蘇打水沖洗,使磷渣再氧化成磷酐(無毒)。在磷燒傷處理時禁用油或凡士林紗布包扎,因磷易溶于油脂,會促使人體中毒,故在終末包扎時,在用5%小蘇打水沖洗后,用于紗布包扎最好。

(2)酸燒傷 急救時用大量清水沖洗傷處,隨后按一般燒傷處理。此外,有些腐蝕性酸燒傷:如石炭酸,其脫水作用不如上述強酸,但可吸收進入血循環而損害腎。石炭酸不易溶解于水,清水沖洗后,可以70%酒精清洗。又如氫氟酸,其穿透性很強,能溶解脂質,繼續向周圍和深處侵入,擴大與加深的損害作用明顯。立即處理仍為大量清水沖洗,隨后用5%一10%葡萄糖酸鈣(0.5ml/cm2)加入1%普魯卡因刨周浸潤注射,使殘存的氫氟酸化合成氟化鈣,可停止其繼續擴散與侵人。

(3)堿燒傷 急救時應大量清水沖洗,沖洗時間更應延長。深度堿燒傷適合早期切癡與植皮。堿燒傷中的生石灰(氫氧化鈣)和電石(c2Ca)的燒傷必須在清水沖洗前,先去除傷處的顆粒或粉末,以免加水后產熱。

(4)磷燒傷 急救時應將傷處浸入水中,以隔絕氧氣,切忌暴露于空氣中,以免繼續燃燒。應在水下移除磷粒,用l%硫酸銅涂布,可形成無毒性的磷化鍋,便于識別和移除。但必須控制硫酸銅的濃度不超過1%,如濃度過高,反可招致銅中毒。忌用油質敷料,因磷易溶于油脂,而更易吸收;適用3%一5%碳酸氫鈉濕敷包扎。深度創面盡早切除與植皮。磷燒傷應特別注意全身中毒問題。

(5)如誤服強堿、強酸類腐蝕劑,不論服量多少,均可燒壞口腔、咽喉、食管與胃的粘膜,嚴重者可燒壞肌層直至穿孔。因此,解救時不可立即催吐或洗胃,以免食道與胃破裂或穿孔;可針對服用的強堿或強酸種類,將相應的中和溶液灌入,同時灌入牛奶、雞蛋清、植物油或面糊等流體,以求保護好食管與胃粘膜,贏得搶救時間。

(6)無論何種化學燒傷,也無論是外燒傷或內燒傷,均應迅速、安全地送醫院救治,萬不可留在家庭自行處理。

臨床表現

1,酸燒傷

常見的為硫酸,鹽酸,硝酸燒傷.此外尚有氫氟酸,石炭酸,草酸等.它們的特點是使組織脫水,蛋白沉淀,凝固,故燒傷后創面迅速成痂,界限清楚,因此限制了繼續向深部侵蝕.

①硫酸,鹽酸,硝酸燒傷:硫酸,鹽酸,硝酸燒傷發生率較高,占酸燒傷的80.6%.硫酸燒傷創面呈黑色或棕黑色;鹽酸者為黃色;硝酸者為黃棕色.此外,顏色改變與創面深淺也有關系,潮紅色最淺,灰色,棕黃色或黑色較深.酸燒傷后,由于痂皮掩蓋,早期對深度的判斷較一般燒傷困難,不能因無水泡即判為濃度燒傷.

硫酸,鹽酸,硝酸在液態時可引起皮膚燒傷,氣態時吸入可致吸入性損傷.三種酸比較,在同樣濃度下,液態時硫酸作用最強,氣態時硝酸作用最強.氣態硝酸吸入后,數小時即可出現肺水腫.它們口服后均可造成上消化道燒傷,喉水腫呼吸困難,甚至潰瘍穿孔.

其處理同化學燒傷的急救處理原則.沖洗后,可用5%碳酸氫鈉溶液氧化鎂,肥皂水等中和留在皮膚上的氫離子,中和后,仍繼續沖洗.創面采用暴露療法.如確定為Ⅲ度,遲早切痂植皮.吸入性損傷按其常規處理.吞食強酸后,可口服牛奶,蛋清,氫氧化鋁凝膠,豆漿,鎂乳等,禁忌洗胃或用催吐劑,切忌使用耐火酸氫鈉,以免產所,造成胃腸穿孔.可口服強的松,以減少纖性藥物.

氫氟酸燒傷:氫氟酸是氟化氫的水溶液,無色透明,具有強烈腐蝕性,并具有溶解脂肪和脫鈣的作用.氫氟酸燒傷后,創面起初可能只有紅斑或皮革樣焦痂,隨后即發生壞死,向四周及深部組織侵蝕,可傷及骨骼使之壞死,形成難以愈合的潰瘍,傷員疼痛較重.10%氫氟酸有較大的致傷作用,而40%則對皮膚浸潤較慢.

氫氟酸燒傷后,關鍵在于早期處理.應立即用大量流動水沖洗,至少半小時,也有主張沖洗1~3小時得.沖洗后,創面可涂氧化鎂甘油(1:2)軟膏,或用飽和氯化鈣或25%硫酸鎂溶液浸泡,使表面殘余的氫氟酸沉淀為氟化鈣或氟化鎂.忌用氨水,以免形成有腐蝕性的二氟化銨(氟化氫銨).如疼痛較劇,可用5%~10%葡萄糖酸鈣(0.5ml/cm2)加入1%普魯卡因內行皮下及創周浸潤,以減輕進行性損害.北京積水潭醫院配制了一種霜劑,外涂創面,每2~4小時換藥一次,必要時可包扎,至疼痛消失為止,取得了滿意的療效.Hayashi報告皮質激素對氫氟酸也有一定效果.若創面有水泡,應予除去燒傷波及甲下時,應拔除指(趾)甲.Ⅲ度創面應早期切痂植皮.

石炭酸燒傷:石炭酸吸收后主要對腎臟產生損害.其腐蝕,穿透性均較強,對組織有進行性浸潤損害,故急救時首先用大量流動冷水沖洗,然后再用70%酒精沖洗或包扎.深度創面應早期切痂或削痂.

④草酸燒傷:皮膚,粘膜接觸草酸后易形成粉白色頑固性潰爛,且草酸與鈣結合使血鈣降低,故處理時在用大量冷水沖洗的同時,局部及全身應及時應用鈣劑.

2,堿燒傷

臨床上常見的堿燒傷有苛性堿,石灰及氨水等,其發生率較酸燒傷為高.堿燒傷的特點是與組織蛋白結合,形成堿性蛋白化合物,易于溶解,進一步使創面加深;皂化脂肪組織;使細胞脫水而致死,并產熱加理損傷.因此它造成損傷比酸燒傷嚴重.①苛性堿燒傷:苛性堿是指氫氧化鈉與氫氧化鉀,具有強烈的腐蝕性和刺激性.其燒傷后創面呈粘骨或皂狀焦痂,色潮紅,一般均較深,通常在深Ⅱ度以上,疼痛劇烈,創面坯 煞費苦心組織脫落后,創面凹陷,邊緣潛行,往往經久不愈.

其處理關鍵在于早期及時流動冷水沖洗,沖洗時間要長,有人主張沖洗24小時,不主張用中和劑.深度創面亦應早期切痂.誤服苛性堿后禁忌洗胃,催吐,以防胃與食道穿孔,可用小劑量橄欖油,5%醋酸或食用醋,檸檬汁口服.對壞煞費苦心組織自然脫落形成肉芽創面者,在肉芽創面上以1%枸櫞酸溶液濕敷24小時可降低pH,提高植皮成活率.

石灰燒傷:生石灰(氧化鈣)與水生成氫氧化鈣(熟石灰),并放出大量的熱.石灰燒傷時創面較干燥呈褐色,較深.注意用水沖洗前,應將石灰粉末擦拭干凈,以免產熱加重創面.

氨水燒傷:氨水極易揮發釋放氨,具有刺激性,吸入后可發生喉痙攣,喉頭水腫,肺水腫等吸入性損傷.氨水接觸之創面淺度者有水泡,深度者干燥呈黑色皮革樣焦痂.

其創面處理同一般堿燒傷.對伴有吸入性損傷者,應按吸入性損傷原則處理.

3,磷燒傷合并中毒

磷燒傷在化學燒傷中居第三位,僅次于酸,堿燒傷.除磷遇空氣燃燒可致傷外,還由于磷氧化后生成五氧化二磷,其對細胞有脫水和奪氧作用.五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反應過程中產熱使創面繼續加深.磷蒸氣吸入可引起吸入性損傷,磷及磷化物經創面和粘膜吸入可引起磷中毒.

磷系原生質毒,能抑制細胞的氧化過程.磷吸收后在肝,腎組織中含量較多,易引起肝,腎等臟器的廣泛損害.磷燒傷后病人主要表現為頭痛,頭暈,乏力,惡心,重者可出現肝,腎功能不全,肝腫大,肝區痛,黃疸,少尿無尿,尿中有蛋白和管型.由于吸入性損傷及磷中毒可引起呼吸急促,刺激性咳嗽,肺部聞及干濕羅音,重者可出現肺功能不全及ARDS,胸片提示間質性肺水腫,支氣管肺炎.部分病人可有低鈣,高磷血癥,心律紊亂,精神癥狀及腦水腫等.磷燒傷創面多較深,可傷及骨骼,創面呈棕褐色,Ⅲ度創面暴露時可呈青銅色或黑色.

磷燒傷后,應立即撲滅火焰,脫去污染的衣服,創面用大量清水沖洗或浸泡于水中.仔細清除創面上的磷顆粒,避免與空氣接觸.若一時無大量清水,可用濕布覆蓋創面.為避免吸入性損傷,病人及救護者應用濕的手帕或口罩掩護口鼻.病人入院后,用1%硫酸銅清洗,形成黑色磷化銅,便于清除,然后再用清水沖洗或浸泡于水中.注意硫酸銅的用量以及創面不發生白煙為度.殘余創面的磷化鯛應用鑷子仔細清除,再用清水沖洗后,用5%的碳酸氫鈉溶液濕敷,中和磷酸,4~6小時后改用包扎,嚴禁用油質敷料.深度創面應遲早切痂植皮.否認創面面積大小,磷燒傷后均應注意保護內臟功能,給予高糖,高熱量,高蛋白飲食,早期輸液量應偏多,早給堿性藥,早給利尿藥,給予能量保劑應用等.早期應用鈣劑可避免發生磷中毒,已發生磷中毒者應用鈣劑后,可緩解臨床癥狀,促進磷的排泄,并促進受傷臟器的恢復.

4,氰化物燒傷及合并中毒

氰化物按化學結構可分為無機氰化物和有機氰化物,后者變稱腈類化合物.氰化物進入體內后,氰離子迅速與氧化型細胞色素氧化酶的三價鐵結合,阻礙其細胞色素還原為帶二價鐵的還的型細胞色素氧化酶,使細胞不能得到足夠的氧,造成"細胞內窒息".急性中毒動靜脈血氧差可自正常的4%~5%降至1%~1.5%,故易致呼吸中樞麻痹,并造成死亡.

氰化物中毒的主要臨床表現為乏力,胸痛,胸悶,頭暈,耳鳴,呼吸困難,心律失常,瞳孔縮小或擴大,陳發性或強直抽搐,昏迷,最后呼吸,心跳停止而死亡.

其處理為遲早給予亞硝酸異戊酯亞硝酸鈉.現場或運送途中,可給患者吸入亞硝酸異戊酯0.2~0.4ml,每隔15~30秒至數分鐘一次,不要超過5~6支,吸入至靜注亞硝酸鈉為止.30%亞硝酸鈉10~20ml(6~12mg/kg),以2~3ml/分的速度靜脈注射,然后在同一針頭下給予25%硫代硫酸鈉50ml,必要時1小時重復注射一次注射時速度勿快,以免引起低血壓.局部創面應先用大量流動清水沖洗,然后用0.01%的高錳酸鉀沖洗,再用5%硫代硫酸鈉沖洗.應該注意的是亞硝酸鈉及硫代硫酸鈉對有機氰中毒無解毒作用,且亞硝酸鈉本身對機體有損害作用.

5,瀝青燒傷

瀝青人稱柏油,有高度的粘合性,廣泛用于房屋建筑,工程防腐防潮,鋪路等.液體瀝青引起皮膚燒傷純屬熱力作用,無化學致傷作用.其特點是不易清除,熱量高,散熱慢,故創面往往較深,且多發生于皮膚暴露部位,如手,足,面部等處.

大射程瀝青燒傷切忌用汽油擦洗,以免引起急性鉛中毒.瀝青燒傷后可即刻置于冷水中使其降溫,之后再用橄欖油或麻油清除創面上的瀝清;也可用松節油拭擦,但其具有刺激性,故對中小面積創面為宜.

瀝清蒸發產生少量吖啶,蒽,菲等光感物質,光照射后增加疼痛.故病人應避免日光照射,避免應用有光感的藥物,如磺胺,氯丙嗪,異丙嗪等,創面上禁用紅汞,龍膽紫.  

預防常識

化學燒傷包括強酸類燒傷、強堿類燒傷及磷燒傷等。強酸包括硫酸、硝酸和鹽酸等。強酸腐蝕性強,引起局部疼痛,并結成酸性蛋白鹽而形成顏色不同的厚痂;強堿包括氫氧化鈉,氫氧化鉀、石灰和氨水等,由于強堿對蛋白質的作用,形成可用性蛋白鹽,對脂肪起皂化作用,其有較大的破壞力,能使堿向深部和周圍侵蝕,其創底深凹,愈合很慢,磷燒傷因磷粒在體表自然產熱,使局部疼痛。磷燒傷時的白煙,即是五氧化二磷,遇水形成磷酸,可從創面吸收,引起腎臟和神經系統中毒。磷煙吸入呼吸道,可引起肺水腫。  

保健貼士

【急救處理】

磷燒傷:滅火除磷、然后用有關液體包扎。如磷仍在皮膚上燃燒,應迅速滅火,用大量清水沖洗。沖洗后,再仔細察看局部有無殘留磷質,也可在暗處觀察,如有發光處,用小鑷子夾剔除去,然后用浸透l%的硫酸銅紗布敷蓋局部,以使殘留磷生成黑色的二磷化三銅,然后再沖去。也可以用3%雙氧水或5%碳酸氫納溶液沖洗,使磷氧化為磷酐。如無上述藥液,可用大量清水沖洗局部。

一般燒傷多用油紗布局部包扎,但在磷傷時應禁用。因磷易溶于油類,促使機體吸收而造成全身中毒,而改用2.5%碳酸氫鈉溶液陋敷兩小時后,再用干紗布包扎。