前置胎盤

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胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處,位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤(placentaprevia)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一,為妊娠期的嚴重并發癥。多見于經產婦,尤其是多產婦。  

目錄

病因

目前尚未明確。可能與以下因素有關:

子宮內膜不健全,產褥感染、多產、上環、多次刮宮、剖宮產等手術,引起子宮內膜炎,子宮內膜缺損,血液供應不足,為了攝取足夠營養,胎盤代償性擴大面積,伸展到子宮下段。

②孕卵發育遲緩,在到達宮腔時滋養層尚未發育到能著床階段,繼續下移植入子宮下段。

③胎盤面積過大,如多數妊娠盤常伸展到子宮下段。

分類

妊娠中期超聲檢查發現胎盤接近或覆蓋宮頸內口時, 稱為胎盤前置狀態。

前置胎盤


  1. 完全性前置胎盤:胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。
  2. 部分性前置胎盤:胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。
  3. 邊緣性前置胎盤:胎盤附著于子宮下段,邊緣達到宮頸內口,但未超越。
  4. 低置胎盤:胎盤附著于子宮下段,邊緣距宮頸內口的距離<20mm(國際上尚未統一,多數定義為距離<20mm(此距離對臨床分娩方式的選擇有指導意義)。也有文獻認為,當胎盤邊緣距離宮頸內口20~35mm時稱為低置胎盤;將胎盤邊緣距宮頸內口的距離<20 mm,而未達到宮頸內時定義為邊緣性前置胎盤。由于低置胎盤可導致臨床上的胎位異常、產前產后出血,對母兒造成危害,臨床上應予重視。

前置胎盤的程度可隨妊娠及產程的進展而發生變化,診斷時期不同,分類也不同。建議以臨床處理前的最后1次檢查來確定其分類。 

癥狀

妊娠晚期或臨產時,發生無痛性反復陰道出血是前置胎盤的主要癥狀,偶有發生于妊娠20周者。陰道出血發生時間的早晚,反復發作的次數,出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早,約在妊娠28周左右,反復出血次數頻,量較多,有時一次大量出血即可使病人陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出血發生較晚,多在妊娠37~40周或臨產后,量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于兩者之間。臨產后每次陣縮時,子宮下段向上牽引,出血往往隨之增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者,破膜后胎先露如能迅速下降,直接壓迫胎盤,流血可以停止。破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫。由于反復多次或大量陰道出血,產婦可以出現貧血,其貧血程度與出血量成正比,出血嚴重者即陷入休克,胎兒發生缺氧、窘迫,以致死亡。  

檢查

腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮內缺氧,發生窘迫。嚴重者胎死宮內。臨產者,有陣發性宮縮,如在恥骨聯合上方或兩側聽到與母體脈搏一致的吹風樣雜音,可考慮胎盤位于子宮下段的前面,如位于后面則聽不到胎盤血流雜音。

B超檢查 胎盤定位準確率達95%以上,經陰道超生檢查準確性更高且具有安全性,并且可以重復檢查。 

MRI檢查 懷疑胎盤植入者建議使用。 


胎盤前置狀態的隨訪

妊娠中期胎盤前置狀態常因胎盤“移行”而發生變化,最終的診斷取決于妊娠周數、胎盤邊緣與宮頸內口的關系。妊娠中期超聲檢查發現胎盤前置狀態者建議經陰道超聲隨訪。并根據情況增加超聲隨訪次數。妊娠18—23周時,胎盤邊緣達到但沒有覆蓋宮頸內口(0 mm),持續胎盤前置狀態的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內口范圍超過25mm,分娩時前置胎盤的發生率為40%一100%。

治療

概述

前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預防感染,正確選擇結束分娩的時間和方法。原則上以產婦安全為主,在母親安全的前提下,盡量避免胎兒早產,以減少其死亡率。  

(一)期待療法

妊娠不足36周,胎兒體重小于2300g,陰道出血量不多,孕婦全身情況好,胎兒存活者,無需緊急分娩的孕婦,可采取期待療法。

1.絕對臥床休息,可給鎮靜劑,如魯米那0.03,或利眠寧10mg,或安定5mg,口服3次/日。

2.抑制宮縮,舒喘靈2.4-4.8mg,4-6小時一次,宮縮停止后給予維持量。

3.糾正貧血,硫酸亞鐵0.3,口服3次/日,必要時輸血,維持血紅蛋白110g/L以上。

4.抗菌素青霉素先鋒霉素)預防感染。

5.地塞米松10mg,肌注或靜推,1次/日,連續三天,促進胎肺成熟。

6.嚴密觀察病情,同時進行有關輔助檢查,如B超檢查、胎兒成熟度檢查等,如大量出血、反復出血,酌情終止妊娠。  

(二)終止妊娠

適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發生大出血休克、或近預產期反復出血、或臨產后出血較多,都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二:

1、剖宮產術(處理前置胎盤的主要手段),有緊急剖宮產擇期剖宮產,術前應積極糾正休克,輸液、輸血補充血容量,術中注意選擇子宮切口位置,盡可能避開胎盤;

2、陰道分娩 陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的,此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發生出血,但血量不多,產婦一般情況好,產程進展順利,估計在短時間內可以結束分娩者。決定陰道分娩后,行手術破膜,破膜后胎頭下降,壓迫胎盤,達到止血,并可促進子宮收縮,加速分娩,此方法對經產婦的效果較好。  

診斷

一、病史妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反復陰道流血,應考慮為前置胎盤,若出血早、量多,則完全性前置胎盤的可能性大。

二、體征根據失血量而不同,多次出血,呈貧血貌,急性大量出血,可發生休克。除胎先露有時高浮外,腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可出現胎兒宮內缺氧,嚴重者胎死宮內。有時于恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音,但當胎盤附著在子宮下段后壁時則聽不到。

三、實驗室及影像學檢查可幫助明確診斷。  

鑒別診斷

一、胎盤早剝輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯。重型胎盤早剝可出現突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發現胎盤增厚、胎盤后血腫,胎盤邊緣竇破裂時,胎盤位置正常。

二、帆狀胎盤前置血管破裂主要為胎兒的出血,由于血管的位置異常,在胎膜發生破裂時血管也破裂,突然出血,胎兒迅速死亡,但對母親的危害不大。

三、其他其他原因發生的產前出血,如胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變如息肉糜爛宮頸癌等,結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。  

孕期如何防治前置胎盤

孕婦其胎盤生長的位置不是正常地在子宮上部的內壁上,而是在子宮的下部覆蓋子宮頸內口稱為前置胎盤。本病是妊娠中、晚期出血的主要原因之一,也是妊娠期嚴重并發癥,如處理不當或不及時,會危及母嬰生命。

前置胎盤的癥狀特點是無痛性陰道流血,常常反復發作。出血前沒有預兆,常可以發生于半夜睡夢中,病人因陰道流血多而醒來發覺。一般第一次出血發生的時間越早(在妊娠28周左右或更早),則反復出血次數越頻,出血量也較大,有時一次大出血即可使病人陷入休克狀態。

自從診斷性超聲儀發明以來,B型超聲檢查前置胎盤以其準確性、安全性和無創傷性,目前已取代了其他方法而成為診斷本病的主要手段。本病的治療原則是制止出血、糾正貧血,在保證上班族孕婦安全的前提下臥床休息等待到胎兒達到或更接近足月,從而提高胎兒成活率。如果大出血休克,或反復多量出血,危及上班族孕婦或胎兒生命安全,則往往需要以剖宮產迅速終止妊娠。所以在孕中期或晚期發生無痛性陰道流血時,上班族孕婦應馬上去醫院診治,不應猶豫或拖延。

前置胎盤發生原因至今不明,可能與產時感染、刮宮、多產、剖宮產等因素引起的子宮內膜炎或子宮內膜損傷有關。所以,要做好避孕,防止多產,避免不必要的刮宮,尤其要避免多次刮宮或宮腔感染,更不要非法私自墮胎,是預防前置胎盤的主要原則。

孕中期,B超發現胎盤位置低而超過子宮頸內口者約高達30%,但隨著妊娠進展,子宮下段形成,子宮體升高,胎盤跟著上移,相當一部分人在孕晚期就不是前置胎盤了。所以,若無出血癥狀,在妊娠34周前B超發現胎盤位置低者一般不作前置胎盤診斷,亦不需處理。  

哪些人最容易發生前置胎盤呢?

大多數患有前置胎盤的女性都沒有明顯的危險因素。但如果存在以下情況中的任何一種,那么你就會更有可能發生前置胎盤:

. 你在前次懷孕時患有前置胎盤。

. 你這次懷孕肚子里有兩個或兩個以上的寶寶。

. 你以前做過剖腹產手術(你以前做過的剖腹產手術越多,危險就越大。)

. 你以前做過其他的子宮手術(如宮腔的診刮術或者子宮肌瘤剔除術人工流產刮宮術等)

. 你吸煙或吸毒。

. 你的子宮內膜有炎癥

. 你使用可卡因

. 同時,你生的孩子越多,年齡越大,患有前置胎盤的危險也就越大。   

前置胎盤還會引起其他哪些并發疾病呢?

懷孕時發生前置胎盤不僅增加了你孕期發生嚴重出血的風險,分娩過程中和產后的出血機會也會增加。原因如下:

首先,寶寶經剖腹產出生后,產科醫生會把胎盤娩出,并給媽媽注射催產素(或者其他促使子宮收縮的藥物),這些藥物會讓你的子宮肌肉收縮,幫助胎盤 附著部位止血。但如果你是前置胎盤的話,胎盤的附著部位在子宮的下方,那里的宮縮不像子宮上部的宮縮那樣強而有力,而這種較弱的宮縮不能有效地幫助止血, 從而引起產后出血

其次,如果你有前置的胎盤,你的胎盤更有可能過深地種植在子宮肌層內(胎盤植入),因此在分娩時不容易剝離。胎盤植入在每2500次分娩中才會發 生1次,但在每10例前置胎盤中,就會有1例是胎盤植入。胎盤植入會導致非常嚴重的出血,有時可能需要為止血而進行子宮切除術,并需要輸血。

最后,有前置胎盤的孕婦,生出的寶寶的體重更可能會偏低,多數是因為寶寶分娩的時間較早,但也有一部分是因為如果準媽媽有前置胎盤,寶寶出現宮內生長受限的風險稍高。  

置胎盤患者的注意事項

1、孕婦應減少活動,臥床休息以左側臥位為宜,如有腹痛、出血等不適癥狀,立即就醫。

2、避免進行增加腹壓的活動,如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等,避免用手刺激腹部,變換體位時動作要輕緩。

3、保持外陰清潔,會陰部墊衛生清潔墊,勤換內褲,預防感染。

4、飲食應營養豐富、全面多食含鐵較高食物,如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應增加蔬菜水果的攝入,養成定時排便的習慣。

5、長期臥床者應適當肢體活動,家屬可協助給予下肢按摩,以預防肌肉萎縮,防止血栓形成。同時每日進行深呼吸練習,鍛煉肺部功能,預防肺炎的發生。

6、進行胎兒自我監護——自數胎動。

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