創傷性鼻出血

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【概述】

創傷性鼻出血是因各種外力因素引起的鼻出血,是一種常見的鼻部疾病

【治療措施】

一.全身情況處理

1.對呼吸道阻塞的處理

外傷所致的鼻出血,應同時注意呼吸道情況,可分別輕重緩急適當處理,對有呼吸道阻塞者,應首先解除。

2.對休克的處理

出血劇烈者,不宜從容檢查,此時除立即采取止血措施外,還要迅速判斷是否有出血性休克。發生休克后鼻出血常自行停止,切不可誤為已愈。應注意休克前期癥狀,如脈塊而細弱、焦慮煩躁不安面色蒼白口渴、冷汗、胸悶等。若出血量達500~1000ml,應注意保溫,取側臥位,給氧,立即靜脈輸液收縮壓低于11.3kPa(85mmHg)時,說明血容量已損失較多,應及時輸血紅細胞計數血紅蛋白測定,對估計急性鼻出血量并無參考價值。

3.止血藥應用

止血藥對創傷性鼻出血僅起輔助作用。安絡血止血敏毛細血管出血有效,6-氨基己酸一般對凝血功能障礙者有效,維生素K凝血酶原減少者有效。

二.止血方法

1.局部藥物止血法

以1%麻黃素生理鹽水凝血質凝血酶緊塞鼻腔5min至2h。滲血較劇者可選用各種止血海綿,如淀粉海綿、可吸收性明膠海綿、氧化纖維素纖維蛋白等,浸于凝血酶溶液中,對鼻腔無刺激性,且易被吸收。中藥馬勃血余炭末、海螵蛸槐花,白芪及紫球草等,經制作消毒可用于鼻腔出血。對局部損傷輕、病人痛苦小。馬勃附著力強,能加強血小板的破壞,有助于血塊形成。

2.局部燒灼凝固法

以1%丁卡因鼻粘膜表面麻醉,或用1%普魯卡因或1%利多卡因加稀釋異丙基腎上腺素局部注射,作麻醉及初步止血,然后用儀器或藥物使出血點或小出血區局部組織凝固以制止出血。儀器可用高頻電刀雙極電凝器、電烙器、透熱器或激光器的聚集光束等;藥物可選30%~50%硝酸銀、50%三氯醋酸或純鉻酸等。凝固時以出現明顯白膜為主,用藥時應避免將棉簽在粘膜上摩擦或有多余藥液流到健康粘膜上。還應注意勿在鼻中隔兩側對應部位同時進行凝固,以免發生穿孔

3.堵塞止血法

(1)前鼻孔堵塞法:為嚴重鼻出血的首選措施。堵塞物為無菌凡士林紗條。堵塞應逐漸由后向前,由上而下,呈折疊式,以免紗條墜入鼻咽。堵塞紗條應在24h后取出,以免發生鼻竇或中耳并發癥。如需延長堵塞時間,則應在堵塞物中加入抗生素粉。氣囊壓迫止血為前鼻孔堵塞的改良方法,將附有通氣孔的硅膠膜氣囊置于鼻腔可能出血部位,囊內注氣使其擴張以壓迫止血。

(2)后鼻孔堵塞法:出血側鼻腔經前鼻孔堵塞后仍有血流入咽部或由對側鼻孔涌出者,提示出血部位在鼻腔后部,此時,應行后鼻孔堵塞。先將凡士林紗條卷疊成枕形或圓錐形,略大于病人的后鼻孔,兩端各留有約25cm長的雙線。堵塞時先收斂和麻醉鼻腔粘膜,用導尿管由前鼻孔沿鼻底部插入直達咽部,將首端從口腔內抽出,系上堵塞物上的雙線,再抽拉導尿管的尾端,引出堵塞物的雙線,即可將堵塞物由口腔送入鼻咽部,緊塞后鼻孔,另用凡士林紗條進行前鼻孔堵塞(圖1)。前鼻孔處的雙線用紗布卷作固定,口咽部所留雙線供以后取堵塞物時作牽拉用。后鼻孔堵塞一般在24~36h內取出,否則易引起多種并發癥,如急性化膿性中耳炎急性鼻竇炎及顱底骨髓炎等。

圖1 后鼻孔堵塞術(1.將導尿管抽出口外;2.堵塞物的長線系于口外導尿管端;3.堵塞物進入鼻咽腔;4.堵塞物緊塞后鼻孔部分進入鼻腔并行鼻腔堵塞;5.堵塞物的兩長線系于前鼻孔紗布卷上以作固定)

4.動脈結扎

如以上方法不能制止嚴重的創傷性鼻出血,則應進行動脈結扎術。結扎動脈之前應確定出血的責任血管。鼻部的血液供應來源于頸外動脈頸內動脈兩個系統。凡出血區位于中鼻甲下緣以上者,則為頸內動脈分支出血,應結扎篩前動脈;凡出血區位于中鼻甲下緣以下者,則為頸外動脈分支出血,應予結扎頸外動脈或頜內動脈。篩前動脈一般可用絲線結扎或以小銀夾夾住,結扎后不可切斷,以免斷端縮入骨管內,遇扎線脫落時發生眶內出血眼球突出等并發癥。

病因學

1.一般性創傷

如挖鼻過深、噴嚏或擤鼻過程中、劇烈咳嗽、插鼻飼管及鼻腔異物摩擦,以及粉塵、化學物質的刺激等,均可引起鼻出血。打撲、撞跌、各種車禍均易傷及鼻部引起出血。戰時鈍挫傷撕裂傷鼻骨及鼻竇骨折、鼻鄰近組織損傷、頭顱外傷常引起嚴重鼻出血,也常伴有腦脊液鼻漏,甚至是致命性鼻出血。

2.氣壓性損傷

多發生于飛行員或高氣壓作業的工作人員,如潛水員和隧道作業工人,或鼻腔和鼻竇內氣壓突然變化,可致竇內粘膜血管擴張或破裂出血,在行負壓置換療法時,若所用負壓過大,時間太長,也可使粘膜血管破裂出血。

3.手術損傷

一般多因術中損傷血管而未及時發現,或因術中未采取有效止血措施所致。如經下鼻道施行上頜竇穿刺誤傷鼻后外側動脈,可發生劇烈的動脈性出血。下鼻甲切除術特別易傷及下鼻道后端的鼻咽靜脈叢;鼻咽部腫瘤截除術可損傷蝶腭動脈或鼻腭動脈;上頜竇根治術,有的在術后6~7d發生出血者,出血點常在對孔邊緣粘膜。篩竇手術中損傷篩前動脈或篩后動脈,或蝶竇手術在咬除蝶竇前壁骨質時損傷蝶腭動脈,常使手術因出血而被迫中斷。