創傷性鼻中隔穿孔

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【概述】

創傷性鼻中隔穿孔多由外傷鼻中隔矯正手術后遺癥引起的,其臨床表現與大小部位有關,多有少量鼻出血或涕中帶血等癥狀

【治療措施】

創傷性鼻中隔穿孔,如屬中小穿孔粘膜組織缺損少,而全身及局部情況允許時,可隨即進行清創減張縫合,或以鄰近粘骨膜瓣移位進行縫合修補。若穿孔較大,粘膜缺損又多,雖早期可勉強縫合修補,但最后多難以愈合,宜緩期進行為妥。對鼻中隔穿孔的修補手術,因術野狹小,操作不便,又無統一標準術式,故有一定難度。手術應根據穿孔的大小、部位的前后、粘膜狀態等,靈活而慎重的設計和選擇手術方式,一般公認同時聯合應用數種方法,穿孔愈合的效果最好。國內有些地方創用鼻小柱揭翻進路鼻中隔穿孔骨膜嵌植修補法,步驟如下:

1.體位與麻醉:若用全麻,取仰臥位;若局麻則半坐位,用加有稀釋腎上腺素的1%利多卡因作兩側眶下神經阻滯及鼻小柱與前鼻孔緣的浸潤注射;用1%達克羅寧棉片作表面鼻腔麻醉。

2.切口:在鼻小柱根部橫切達皮下,兩端沿前鼻孔內緣向兩側如海鷗展翅般延伸至前鼻孔外緣,使該切口基本上隱藏于前鼻孔內。

3.揭翻鼻小柱:在切口內銳性分離皮下組織沿大翼軟骨內側腳前緣向上揭翻鼻小柱,連同部分鼻尖鼻孔前緣的皮膚一并上翻鉤起,使兩側大翼軟骨的圓頂亦顯露少許。

4.剝離鼻中隔:在兩側大翼軟骨的內側腳之間剝離鼻中隔軟骨骨質,必須細致地保持兩側軟骨膜少受損傷,在鼻孔區注射勿使穿孔擴大。整個剝離面積要夠大,上方達到中隔軟骨篩骨垂直板的頂部,下方要包括鼻底粘骨膜。

5.粘骨膜減張錯位縫合:在兩側鼻底外側處及一側鼻頂處作粘骨膜減張切口,在鼻孔處兩側粘骨膜的孔各自作外側縫合,由于兩側減張程度不一,故縫合口自然錯位而不在同一水平。

6.自體骨膜瓣嵌植:在脛骨前內面切取骨膜一片,因其直徑收縮率大于50%,故切取面積的直徑應為鼻孔直徑的一半,夾植于穿孔水平并與一側軟骨膜在上部縫合一針以免夾植的位置不清。

7.鼻腔堵塞:兩側鼻腔各用橡皮指套內裝多層堵塞,松緊適當。

8.縫合切創:注意鼻小柱皮瓣正確復位。

9.術后處理:術后48h撤除堵塞,術后第6天切創拆線;第6~8天修補創拆線(若張力不大可以第6天拆線)。

本術式修補鼻中隔穿孔的特點:進路相對寬暢,減張相對充分,縫合相對牢固,失敗率相對減低,術式相對新穎。

病因學

1.外傷:如彈片或槍彈傷、刺傷、切傷等。

2.手術后遺癥:如鼻中隔矯正術時不慎引起對穿;冷凍激光、電灼等掌握不當以至軟骨壞死化學腐蝕劑燒灼過度亦能引起。

3.血腫感染:鼻部撞擊、挫傷后常致鼻中隔血腫,若有繼發感染可形成膿腫,致軟骨大片壞死而穿孔。

【臨床表現】

與穿孔的大小部位有關,穿孔大者,鼻粘膜干燥,甚至呈萎縮狀態,穿孔邊緣易有皮或膿痂附著,經常發生少量鼻出血或涕中帶血,其他還可有鼻阻塞、嗅覺減退、頭痛等。位于前部的小穿孔,癥狀一般較輕,呼吸時可出現吹哨音,劇烈活動時更為明顯。而位于鼻中隔后部的穿孔多無明顯癥狀。