創傷性窒息

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創傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病征,其發生率約占胸部傷的2%~8%。  

目錄

病因學

常見的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌和車輛擠壓等。當胸部和上腹部遭受強力擠壓的瞬息間,傷者聲門突然緊閉,氣管及肺內空氣不能外溢,兩種因素同時作用的結果,引起胸內壓驟然升高,壓迫心臟大靜脈。由于上腔靜脈系統缺乏靜脈瓣,這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯,并發廣泛的毛細血管破裂和點狀出血,甚至小靜脈破裂出血。  

臨床表現

創傷性窒息多見于胸廓彈性較好的青少年和兒童,多數不伴胸壁骨折。但當外力過強時,除可伴有胸骨肋骨骨折以外,尚可伴有胸內或腹內臟器損傷,以及脊柱和四肢損傷。亦可發生呼吸困難休克

表現為頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織口腔粘膜眼結膜均有出血性淤點或淤斑,嚴重時皮膚和眼結膜呈紫紅色并浮腫,故有人稱之“外傷紫紺”或“擠壓傷紫紺綜合征”。眼球深部組織內有出血時可致眼球外凸,視網膜血管破裂時可致視力障礙甚至失明。顱內輕微的點狀出血和腦水腫產生缺氧,可引起一過性意識障礙、頭昏、頭脹、煩躁不安,少數有四肢抽搐、肌張力增高和腱反射亢進等現象,瞳孔可擴大或縮小。若發生顱內血腫則引起偏癱昏迷。  

輔助檢查

1、X線胸片

是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70%病例在傷后1小時內出現,30%病例可延遲到傷后4~6小時,范圍可由小的局限區域到一側或雙側,程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或實變陰影。經治療后一般在傷后2~3天開始吸收,完全吸收需2~3周以上。

2、CT檢查

對肺挫傷提出新的病理觀點,X線平片上所顯示的挫傷表現在CT片上是肺實質裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質損傷。  

鑒別診斷

創傷性窒息表現特殊,診斷容易,見過一次,終生不忘。故臨床上無需鑒別診斷。創傷性窒息的診斷要點為:

(1)亂中踩踏擠壓跌撞的外傷史,如高速車禍,迅猛鈍器傷高空墜落等致傷因素。

(2)典型的臨床表現:由于胸部受到嚴重突然擠壓,呼吸道突然阻閉,氣管及肺部空氣不能排出,造成胸內壓急劇升高,壓迫心臟及大靜脈,血液在高壓下順缺乏靜脈瓣的頸靜脈無名靜脈逆流而上,造成頭頸部血管的破裂滲出,引起以上胸、頸、顏面部出現瘀斑、青紫、紅眼為特征的創傷性窒息的特殊表現。

(3)合并傷的臨床表現:創傷性窒息常合并肋骨骨折,血氣胸等其他胸外傷。  

治療措施

對單純創傷性窒息者僅需在嚴密觀察下給予對癥治療,半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當止痛和鎮靜、以及應用抗菌素預防感染等。一般應限制靜脈輸液量和速度。對皮膚粘膜出血點淤血斑,無須特殊處理,2~3周可自行吸收消退。一般不需要插管,頭抬高30o并吸氧是主要的治療措施;嚴重者需心肺復蘇、人工呼吸。擠壓過重、時間過長者會出現腦出血、腦水腫、持續性顱內壓增高,甚至腦疝,可予以廣泛減壓顱骨切除術(大骨瓣減壓術)。對于合并損傷應采取相應的急救和治療措施,包括防治休克、血氣腦的處理、及時的開顱或剖腹手術等。創傷性窒息本身并不引起嚴重后果,其預后取決于胸內、顱腦及其他臟器損傷的嚴重程度。  

并發癥

創傷性窒息可能并存其他并發傷,如肋骨骨折、血氣胸、心臟挫傷及容易忽視的脊柱骨折

當暴力作用于胸骨與脊柱之間時,應注意心臟挫傷的可能,懷疑有心肌損傷者,其臨床表現從無癥狀到發生心源性休克,有的可有心絞痛及各種心律失常,心電圖變化可從正常心電圖到心肌缺血心肌梗死的ST-T段的改變。有研究者提出,懷疑有心臟挫傷者,應在ICU內進行監護,并間斷做心電圖或心電監護,以免漏診。

創傷性窒息的預后取決于并發傷的診斷和搶救。若未能對并發傷及時地進行診斷與搶救,有可能導致患者死亡。若創傷導致顱內輕微的點狀出血和水腫產生缺氧,病人可以表現為不同程度昏迷、頭痛、頭昏等表現,意識障礙。通過吸氧、鎮靜,及時降低顱內壓后神經系統癥狀可以很快恢復。

兒童青少年胸部彈性好,不易發生骨折,但可使胸內壓增高而發生創傷性窒息。成人則容易發生骨折和創傷性窒息。老年人胸廓彈性差,較易引起骨折,但不易發生創傷性窒息,因此對成人創傷性窒息患者,特別要注意觀察肋骨骨折及心臟挫傷的可能。創傷性窒息雖然預后大多良好,但因來勢迅猛,若受傷者為學齡期兒童,如合并顱腦損傷者尚可出現顱內出血,顱腦損傷,從而導致不同程度的肢體殘疾智力低下后遺癥,使患者喪失學習能力,甚至使患者變成殘疾人,成為家庭和社會的負擔。因此,一旦發生創傷性窒息特別是有合并傷的患者必須積極救治。  

預防

單純創傷性窒息預后較好,皮膚青紫及淤血斑,球結膜下出血可在1~3周內吸收消退。嚴重的顱腦損傷可危及生命。對單純創傷性窒息采取半臥位,促進靜脈回流,適當吸氧。創傷較重病人,在復蘇和搶救休克的同時,迅速將病人轉入ICU。對煩躁不安、痙攣抽搐病人給予鎮靜止痙,對于呼吸困難者應保持呼吸道通暢,行氣管插管或氣管切開,使用機械通氣,糾正低氧血癥。高壓氧對缺血缺氧的組織有良好的治療作用;促使水腫消退,淤血吸收。適當應用抗生素預防肺部感染

參考資料

臨床診療指南_神經外科學分冊

參看