創傷性休克

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創傷性休克是指機體遭受到嚴重創傷的刺激和組織損害,通過“血管一神經”反射所引起的以微循環障礙為特征的急性循環功能不全,以及由此導致組織器官血流灌注不足、缺氧內臟損害的綜合征。  

目錄

病因病機

機體遭受嚴重創傷后,由于大出血、劇烈疼痛、組織壞死分解產物的釋放和吸收、創傷感染等有害因素作用,可致機體正常生理功能紊亂,嚴重時就導致休克

1.失血

失血是創傷造成血流灌注不足引起休克的最常見的原因。休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來說,1次突然失血量不超過總血量的1/4(約1000~1250ml)時,機體通過神經體液的調節,可代償地維持血壓在正常范圍;如失血達到總血量的l/3(約1500m1)以上時,由于大量血液流失,有效循環血量減少,微循環灌注不足,加上血紅蛋白丟失,造成全身組織和器官的缺氧,重要臟器機能紊亂和組織代謝失調,即發生休克。

因此,對嚴重創傷要有全面認識,尤其對失血量,必須有充分的估計。兩處大骨折,失血量可達總血量的20%~40%。成人股骨干一處骨折可失血500~1500ml,嚴重骨盆骨折失血量可達2500~4000ml。此外,大量血漿細胞間液外滲,對循環功能同樣有不良影響,如嚴重擠壓傷

一般來說,失血量超過總量的1/4時就可能導致休克,但傷員對急性失血的耐受能力差異頗大。對一次性的大量失血,必須考慮到潛在休克的危險,而給予及時的治療。

2.神經內分泌功能紊亂

嚴重創傷及所伴隨發生的癥狀,如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經麻痹等,都可對中樞神經產生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續時,可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能,導致反射性血管舒縮功能紊亂,因而末梢循環的阻力增大,以致大量血液瘀滯在微血管網中,有效循環量減少而發生休克。

3.組織破壞

嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓力解除后,由于局部毛細血管破裂和通透性增高,可導致大量隱性出血和血漿滲出,組織水腫,有效循環量下降;組織細胞壞死后,釋放大量酸性代謝產物和鉀、磷等物質,引起電解質的紊亂。其中某些血管活性物質被吸收后,對血管通透性和舒縮功能有危害,使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內,有效循環量進一步下降,亦可引起休克。

4.細菌毒素作用

創傷繼發嚴重的感染細菌產生大量的內、外毒素,這些毒素進入血液循環,可引起中毒反應,并通過血管舒縮中樞或內分泌系統,直接或間接地作用于周圍血管,從而使血循環在動力學上發生紊亂,小動脈和毛細血管循環障礙,有效循環量減少,動脈壓下降,導致中毒性休克。此外,毒素直接損害組織及增加毛細血管的通透性,造成血漿的丟失,使創傷性休克的演變加速和程度加重。  

臨床表現

1.意識神志與表情:休克早期,患者表現為煩躁、焦慮或激動.當休克加重時,患者表現為表情淡漠或意識模糊,甚則出現昏迷.但亦有少數患者休克初期神志清醒,僅反應遲鈍、淡漠、神志恍惚,應引起高度重視。

2.皮膚:蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。

3.脈搏:虛細而數,按壓稍重則消失,脈率為100~120次/分,有時寸口位橈動脈不能明顯感觸,需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現心力衰竭時,脈搏變慢而且微細。

4.血壓:一般來說,若血壓下降超過基礎血壓的30%,而脈壓差又低于4kPa,則應考慮休克。

5.中心靜脈壓:正常值是0.588~1.176kPa,在創傷休克時,由于血容量不足,中心靜脈壓可降低。

6.呼吸:常有呼吸困難發紺.發生呼吸衰竭或心力衰竭時,出現嚴重呼吸困難.

7.尿量:若每小時尿量少于25ml,說明腎臟血灌流量不足,常提示有休克存在。

8.甲皺微循環:顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管,可發現血流變慢,血色變紫,血管床模糊,嚴重時紅細胞凝集,血流不均,最后血管內微血栓形成。  

疾病診斷

1.診斷要點

病史:均有較嚴重的外傷史。應考慮到患者的年齡及平時的健康狀況,以此估計發生休克的可能性。

2.實驗室檢查

(1)血紅蛋白及血細胞比容測定:兩項指標升高,常提示血液濃縮,血容量不足。

(2)尿常規比重酸堿度測定:可反映腎功能情況,有必要時還可進一步作二氧化碳結合力及非蛋白氮的測定。

(3)電解質測定:可見高鉀低鈉血癥

(4)血小板計數凝血酶原時間纖維蛋白原含量測定:如三項全部異常說明休克可能進入彌漫性血管內凝血(DIC)階段。

(5)血兒茶酚胺濃度及乳酸濃度測定:休克時其濃度都可升高。

(6)血氣分析:動脈氧分壓常降低,動脈二氧化碳分壓亦下降。

3.心電圖

常因心肌缺氧而導致心律失常,嚴重缺氧時可出現局灶性心肌梗塞,常表現為QRS波異常,ST段降低和T波倒置。  

治療方法

救治原則為消除創傷的不利因素影響,彌補由于創傷所造成機體代謝的紊亂,調整機體的反應,動員機體的潛在功能以對抗休克。

1.一般處理

(1)患者平臥,保持安靜,避免過多的搬動,注意保溫和防暑。

(2)對創口予以止血和簡單清潔包扎,以防再污染,對骨折要作初步固定。

(3)適當給予止痛劑,可選用七厘散云南白藥田七末等。除顱腦、腹部呼吸道損傷外,還可考慮使用嗎啡止痛。

(4)保持呼吸道通暢,昏迷患者頭應側向,并將舌用舌鉗牽出口外。根據病情,置鼻咽管或氣管插管吸氧,必要時行氣管切開

2.有效止血和補充血容量

(1)有效止血

內治止血藥可選用中藥十灰散、云南白藥及西藥安絡血止血敏止血芳酸等。對外出血要給予加壓包扎,或上止血帶。有條件時行鉗扎或縫合止血。內臟出血,則需在大量輸血輸液的同時,積極準備手術探查止血。

(2)補充血容量

①全血:最好使用新鮮血,緊急時可動脈輸入300~600ml,以后再逐漸補足。

②血漿:鮮血漿、干凍血漿、706代血漿均可選用。

右旋糖酐:一般用量在24小時以內不超過1000ml為宜。

葡萄糖晶體液:在緊急情況下,可先用50%的葡萄糖60~l00ml靜脈注射晶體溶液供給電解質,如乳酸鈉復方氯化鈉生理鹽水均可選用。

補液的速度和液量的指標,要根據傷員的實際情況而定,因此,在輸液過程中,結合測定中心靜脈壓進行觀察比較準確。中心靜脈壓正常為0.588~1.176kPa,如低于0.392kPa以下,被認為是血容量不足,需加速輸液;如超過1.176kPa,則被認為是心肌機能不全,需要減慢和控制輸液。

輸血、輸液補充血容量之后,若休克情況未能改善,則應考慮是否存在潛在活動性出血、代謝性酸中毒細菌感染心肺功能不全或彌漫性毛細血管內凝血因素。

3.中醫療法

(1)中藥內治

氣脫宜補氣固脫,急用獨參湯血脫補血益氣固脫,用當歸補血湯人參養榮湯加減;亡陰宜益氣養陰,用生脈散增液湯加減;亡陽宜溫陽固脫,用參附湯加減。現開展中醫急診,獨參湯、參附湯、四逆散、生脈散均制成注射劑用于搶救休克。

(2)針灸

常選用涌泉足三里、人中為主穴,內關太沖百會為配穴,亦可用電針間歇性加強刺激。艾灸選擇大敦隱白、百會、神闕氣海關元等穴。

4.其他療法

(1)糾正酸中毒,維持酸堿平衡可先靜脈滴注5%的碳酸氫鈉250ml。對已進入休克狀態者,應根據二氧化碳結合力測定結果,計算選用碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷等堿性緩沖液,先用所需總量的一半,以后再按具體情況續用。

(2)血管活性藥物的應用

血管擴張劑

a受體阻滯藥:A.酚妥拉明:一般用量5~l0mg,加入5%葡萄糖溶液100~250ml內,以0.3mg/分的速度作靜脈滴注。B.酚芐明:一般用量按0.5~lmg/kg體重,加入5%葡萄糖液或全血250~500ml中靜滴,1~2小時內滴完。

β受體興奮劑:A.異丙腎上腺素:一般在5%葡萄糖溶液500ml中加入lmg,作緩慢靜脈滴注,使心率控制120次/分以下較為安全。B.多巴胺:一般可用10~20mg,溶于5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注。C.美芬丁胺(恢壓敏):10~15mg/次用5%葡萄糖液l00ml稀釋靜滴。

膽堿能神經阻滯劑:A.阿托品:每次皮下注射或靜脈注射0.5mg。B.山茛菪堿:每次肌注5~l0mg,必要時10~30分鐘1次。或靜脈推注每次~20mg。

血管收縮劑:A.去甲腎上腺素:2~4mg加入5%葡萄糖液500ml中靜滴,速度為每分鐘15滴。B.甲氧明(美速克新命):一般每次肌注10~20mg,靜脈注射5~10mg,或將20mg加入5%的葡萄糖液250ml中靜脈滴注。C.間羥胺(阿拉明):每次肌注l0一20mg,靜脈滴注一般用15~100mg加入5%的葡萄糖液250~500ml中(20~30滴/分鐘)。

(3)內臟功能衰竭的防治

心功能的維護:A.改善心率,增強心肌收縮力:常用毛花甙C(西地蘭),劑量為0.2~0.4mg加入25%的葡萄糖溶液20ml內作緩慢靜脈注射。B.糾正心率失常:a.心動過速,一般用毛花甙C,首次量0.4mg,以后每4~6小時補加0.2~0.4mg,以達到飽和量。b.竇性心動過緩,可靜脈注射阿托品1~2mg或異丙腎上腺素1~2mg加入5%或l0%的葡萄糖液200ml中滴注。

②肺功能的維護:A.注意呼吸道通暢,清除分泌物。B.給氧,動脈血氧分壓低于10.67kPa以下,可通過鼻管或面罩給氧,氧流量控制在5~8L/分。C.人工輔助呼吸,有進行性低氧血癥,及早使用呼吸機行人工輔助呼吸。D.呼吸興奮劑應用,尼可剎米(可拉明):0.25~0.5g/次,肌注或靜注,必要時2~3小時重復1次;靜脈注射時,在l~2分鐘內緩慢注入或滴注。山梗菜堿(洛貝林):3~10mg/次,肌注、靜脈緩慢注入或滴注。二甲弗林(回蘇靈):每次mg肌注、靜脈緩慢推注或滴注。

③腎功能的維護與腎功能衰竭的治療:急性腎功能衰竭是創傷的嚴重并發癥之一,需采取積極的預防與治療措施。

腎功能的維護:A.嚴重休克患者應插置導尿管,記錄每小時尿量。B.糾正低血容量低血壓,改善腎血流量。C.若心輸出量及血壓正常而尿少,可使用利尿劑。20%甘露醇溶液125~250ml,在30分鐘以內靜脈滴注;呋塞米(速尿)40~l00mg靜脈滴注或20~40mg靜脈推注;利尿合劑,由普魯卡因0.5~1.5g,維生素C 1~3g,安鈉咖0.25~0.75g,氨茶堿0.125~0.25g加入10%葡萄糖500ml滴注或加入20%甘露醇250ml中滴注。若經上述處理仍不能增加排尿量,說明已發生腎功能衰竭,則應按腎功能衰竭治療。

少尿期的治療:A.中藥內治:此期為瘀濁內攻,腎氣不化,治宜攻瘀化濁,益氣利尿,可選用桃仁承氣湯、大成湯或復元活血湯加益氣利尿藥。B.中藥外治:用上述內服方藥煎水灌腸,要求每天瀉稀便1000~2000ml。亦有用活血祛瘀止痛類中藥,熱敷腎區利尿。C.適量使用東莨菪堿山莨菪堿以緩解腎血管痙攣。D.控制入水量。每天的液體入量應等于前1天的出量加上呼吸、皮膚蒸發丟失的水量,減去機體內生水量。E.控制飲食。限制蛋白質攝入,多進食碳水化合物。F.維持電解質平衡:調節血液酸堿度及各種離子,尤其注意高血鉀的處理;可混合應用葡萄糖和胰島素;適當使用鈣劑和堿性緩沖液;使用鈉型陽離子交換樹脂時口服每次~15g,每天3~4次,并加服山梨醇瀉下,或用40~60g樹脂混合于25%的山梨醇150ml中保留灌腸。G.人工透析:常用有腹膜透析結腸透析血液透析(人工腎),如血鉀超過7mmol/L,尿素氮超過10.7mmol/L時,即可采用。

多尿期的治療:A.中藥內治:此期病機為陰陽俱虛腎氣不固。治宜填補、調和陰陽益氣固腎,可選用六味地黃丸金匱腎氣丸(用湯劑)加覆盆子黃芪等。B.水電解質的調節:在尿量未達到正常量前,入量控制在出量的l/3~l/2。若尿量多于1500ml/日時,可根據化驗數據,通過口服逐漸補充。

恢復期的治療:此期病機為邪除正虛,元氣耗傷。治宜補益調治,可選用十全大補湯、人參養榮湯、當歸補血湯、先天大造丸等,并適當加通經活絡藥物,亦可用艾灸足三里、血海、八髎等穴,疏經活絡。