凍傷

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凍傷的手

凍傷是一種由寒冷所致的末梢部局限性炎癥皮膚病,是一種冬季常見病,以暴露部位出;現充血性水腫紅斑,遇溫高時皮膚瘙癢為特征,嚴重者可能會出現患處皮膚糜爛潰瘍等現象。該病病程較長,冬季還會反復發作,不易根治。對于一些年輕女士而言,不僅影響了雙手的美觀 度,還給生活帶來了極大的不便。在治療方面,雖方法較多,但很少能根治,所以常令人感到棘手。

目錄

注釋

凍傷(frostbite):低溫所致體表局部損傷。  

病因和發病機制

凍傷圖片

氣候因素凍瘡發生于寒冷的時候,它是冬天常常在戶外玩耍,或到戶外沒有注意做防寒防護的孩子容易發生的一種皮膚病。當身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時,就會使體表的血管發生痙攣血液流量因此減少,造成組織其缺血缺氧,細胞受到損傷,尤其是肢體遠端血液循環較差的部位,如腳趾。

氣候因素:寒冷的氣候,包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風速都可加速身體的散熱。

局部因素:如鞋襪過緊、長時間站立不動及長時間浸在水中均可使局部血液循環發生障礙,熱量減少,導致凍傷。

全身因素:如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創傷等均可減弱人體對外界溫度變化調節和適應能力,使局部熱量減少導致凍傷。

凍傷因組織細胞冷凍所致的損傷,組織細胞內或細胞間形成冰晶;紅細胞血小板凝集阻塞毛細血管,引起缺血性損害。血管收縮以減少皮膚及周圍組織的散熱。很多損害發生于復溫時(再灌注損傷)。受累區冷而發硬及發白,無感覺。當溫暖時,轉為斑狀發紅、腫脹、疼痛,在4~6小時內形成水泡.若水泡充滿清亮的血清并且位于遠區的手指,則表明表淺損害;若水泡內充滿血液并且位于近端,則表明深部損害并且有組織壞死。表淺損害愈合后不殘留組織喪失,深部組織冷凍可引起干性壞疽,在健康組織上蓋有黑色硬殼;灰色水腫,軟性的濕性壞疽發生較少見,組織壞死的深度取決于冷凍的期限和深度。各種程度的凍傷都可產生長期癥狀:對寒冷過敏、出汗過多、斷層指甲生長和麻木。  

早期論述

我國醫學對此早有論述:“嚴冬之月,觸冒風雪寒毒之氣,傷于肌膚,氣血窒滯,便成凍瘡,及至皮肉爛潰。重者支節墮落。”在病因方面還做如下描述:“凍瘡者……受其寒冷,致令面、耳、手足初痛次腫,……亦有六氣弱之人,不耐其冷者有之。”也就是說本病的致病因素主要有兩方面,一是寒冷外襲,尤其是在潮濕刮風的情況下更易發生凍傷;二是六氣虛弱,不耐其寒,而發生凍傷。  

歷史研究

在日軍侵華時期,日本關東軍第七三一部隊曾用各種方式殘忍地在戰俘身上進行凍傷實驗。1938年,時任“七三一”部隊首長石井四郎針對蘇聯高寒地區作戰的凍傷問題,按照關東軍司令部的指令,專門設置了凍傷研究課題。從而研究出在嚴寒期在寒冷地區作戰時必要衛生服務的需求,并且是為下次作戰做調查準備。
圖為日軍731部隊留下的凍傷實驗資料

據侵華日軍細菌與毒氣戰研究所所長金成民介紹,凍傷試驗的目的是解決高寒地區作戰的凍傷治療問題。為此,“七三一”部隊利用健康人做凍傷試驗,當凍傷發生后,再尋求試驗治療方法。最初的試驗都是在冬季進行的,他們把試驗者綁在室外,裸露出四肢,或浸在冰水里,任其發生凍傷,然后再送到室內用不同方法進行解凍。后來,為避免其他季節無法進行試驗的空白,特別建造了凍傷試驗室。這樣,一年四季都可以不間斷地進行試驗。

“七三一”部隊原隊員證言:把人帶到零下30攝氏度以下的室外,光著手腳,一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位,直到發出清脆的聲音,然后拉進解凍室,分別采用冷水、溫水、開水進行解凍。凍傷部位澆上開水后,骨肉馬上分離。后來,他們被用去做細菌、毒氣試驗,死亡解剖后,投進焚尸爐。  

病理生理

機體對寒冷反應的病理過程分為機能代償和機能衰竭兩方面,主要表現如下:

1、神經系統體溫在34℃時可出現健忘癥,低于32℃時觸覺痛覺喪失,而后意識喪失瞳孔擴大或縮小。

2、循環系統:體溫下降后,血液內的水分由血管內移至組織間隙,血液濃縮,粘度增加,20℃時半數以上的外圍小血管血流停止,肺循環及外周圍阻力加大;19℃時冠狀動脈血流量為正常的25%,心輸出量減少,心率減慢,出現傳導阻滯,可發生心室纖維性顫動

3、呼吸系統呼吸中樞受抑制,呼吸變淺,變慢,29℃時呼吸比正常次數減少50%,呼吸抑制后進一步加重缺氧酸中毒循環衰竭

4、腎臟 由于腎血管痙攣,腎血流量減少,腎小球濾過率下降。體溫27℃時,腎血流量減少一半以上,腎小球濾過率減少33%。如果持續時間過久,導致代謝性酸中毒氮質血癥急性腎功能衰竭。  

臨床表現

局部凍傷

局部凍傷的臨床表現可分為反應前期(前驅期),反應期(炎癥期)和反應后期(恢復期)。

1、反應前期:系指凍傷后至復溫融化前的一個階段,其主要臨床表現有受凍部位冰涼,蒼白、堅硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結狀態,其損傷范圍和程度往往難以判定。

2、反應期:包括復溫融化和復溫融化后的階段。

3、反應后期系指一、二度凍傷愈合后,和三、四度凍傷壞死組織。

手凍傷

傷損傷范圍和程度,隨復溫后逐漸明顯。其臨床表現如下:

一度凍傷最輕,亦即常見的“凍瘡”,受損在表皮層,受凍部位皮膚紅腫充血,自覺熱、癢、灼痛,癥狀在數日后消失,愈后除有表皮脫落外,不留瘢痕

二度凍傷傷及真皮淺層,傷后除紅腫外,伴有水泡,泡內可為血性液,深部可出現水腫,劇痛,皮膚感覺遲鈍。

三度凍傷傷及皮膚全層,出現黑色或紫褐色,痛感覺喪失。傷后不易愈合,除遺有瘢痕外,可有長期感覺過敏或疼痛。

四度凍傷傷及皮膚、皮下組織肌肉甚至骨頭,可出現壞死,感覺喪失,愈后可有疤痕形成。

腳凍傷

脫落后,肉芽創面形成的階段。此期可出現:

①漿傷皮膚局部發冷,感覺減退或敏感;

②對冷敏感,寒冷季節皮膚出現蒼白或青紫;

痛覺敏感,肢體不能持重等。

這些表現系由于交感神經周圍神經損傷后功能紊亂所引起。

凍僵

傷員皮膚蒼白,冰涼,有時面部和周圍組織有水腫,神志模糊或昏迷,肌肉強直肌電圖心電圖可見細微震顫,瞳孔對光反射遲鈍或消失,心動過緩,心律不齊血壓降低中測不到,可出現心房心室纖顫,嚴重時心跳停止。呼吸慢而淺,嚴重者偶而可見一、二次弱呼吸。  

凍傷分類

依損傷的性質凍傷可分為凍結性損傷與非凍結性損傷兩類。

凍結性與非凍結性的損傷的區別,主要在于受損傷時環境的溫度是否達到組織冰點以下和局部組織有無凍結史而定。在實際遇到的傷員中,以局部凍傷最為常見,臨床上通常所說的凍傷,即指此類損傷。有時輕微的局部凍傷與凍瘡往往不易區別。此外,也有以損傷進行分類的,即分為全身性損傷(包括凍僵與凍亡)和局部性損傷(包括凍傷,凍瘡,占壕足,浸泡足(手)等)。

局部性損傷多發生于身體暴露部位,如足,手,耳和顏面等。其中以足部尤為多見,據統計約占凍傷總數的半數以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統計的后送凍傷傷員中,下肢凍傷占97.3%,上肢占2.7%,但平時與戰時也略有不同,據某寒區部隊近年凍傷的統計,足占52.8%,手占36.5%顏面占11.7%(耳鼻)。  

凍傷預防

多數凍傷是以可預防的,主要預防措施如下:

(一)做好防凍的宣傳教育,提高思想認識,加強鍛煉,增強體質,提高耐寒能力:①有計劃地循序漸進地組織耐寒鍛煉,例如組織部隊爬山、滑雪,跑步等,堅持冷水洗手,洗臉,洗腳和擦浴( 應從熱天開始)。②掌握凍傷規律,抓住防凍重點,例如容易發生凍傷的天氣,主要是冷天和大風天,特別是氣溫驟變的天氣;易凍部位,主要是身體暴露部位和肢端,如手、足、耳、鼻、顏面等;易發凍傷的時機,多在戰士單獨執勤、特別是在站崗放哨時往往站立不動,或執行緊急任務時的分隊等。掌握好以上規律,采取相應措施,實踐證明是可以減少或防止凍傷的發生。③加強行政管理,做好物資保證。落實防凍保暖措施,入冬前維修門、窗、火爐、火墻,草墊。衣著應溫暖不透風,且松緊適度,鞋襪不能過緊。④積極改善伙食,飲食時間合理安排,間隔不宜太長,注意質量,并保證吃熱食。⑤運送傷員途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受凍部位。

(二)戰士或個人防凍應做到“七勤”“六不要”即:勤進行耐寒鍛煉;勤準備防寒物品;烤換鞋襪、鞋墊,尤其是“汗腳”的更應注意;勤活動手足,揉搓額面;勤用熱水燙腳;勤互相督促;勤交流防凍經驗。不要穿潮濕,過緊的鞋襪;不要長時間靜止不動;不要在無準備時單獨外出;不要赤手接觸溫度很低的金屬;不要用火烤,雪搓或冷水浸泡受凍部位;不要酗酒。

長期駐防寒區的部隊,歷年都總結了許多行之有效的防凍經驗,只要把這些措施和經驗認真重視,勇于實踐,就能取得在嚴寒時的行動自由。  

凍傷治療

凍傷的肢體應迅速在溫水中使之溫暖,水的溫度要護理人員的手能忍受(不超過40.5℃),要小心避免燙傷失去知覺的組織.若下肢受累但需步行一定距離去接受醫療時,不要解凍.外傷(如行走)可進一步加重解凍組織的損害,若再冷凍肯定會嚴重受損,但被凍的時間越長,對以后組織的損害越大。若受凍部分不立即解凍,則應輕輕地清潔,保持干燥,用無菌繃帶保護,直至溫暖解凍,這種較為穩定的辦法是可行的。病人可服400mg異丁洛芬(ibuprofen),若可能應全身保暖。

在醫院內進行總體檢查期間,應迅速將肢體置于大容器內溫暖,水溫保持在38~43℃。回暖后,微波測溫,激光多普勒流量測定,血管造影磁共振檢查可用于檢查周圍循環,以指導治療,改善預后。預防感染很重要,若壞疽是干的,感染不大可能。但濕性壞疽,像浸泡足一樣,可能被感染;應該應用抗生素.若免疫接種不是最近進行的,則應給予破傷風類毒素

溫暖后,肢體應保持干燥,暴露于暖空氣中,盡可能做到無菌.大多數病人有脫水和血液濃縮;應口服或靜脈滴注補液,并恢復電解質到正常水平。可采用的內科療法并不一致,但目標是恢復循環,使細胞損害減至最小。最有效的是低分子右旋糖酐,異丁洛芬和丁咯地樂(buflomedil).較強力的動脈內或靜脈內給藥以及化學外科方法的交感切除現已很少應用,但對晚期灼痛還是有用的。營養和精神狀態需要特別關心,手術應盡可能推遲,因為黑色硬殼常可脫落而留下活的組織。"正月凍傷,七月手術"是一句正確的格言。最好的長期治療是漩渦浴及浴后輕輕擦干并休息。對凍傷后長期持續存在的癥狀(如麻木對寒冷過敏)尚無治療辦法。  

預防凍傷三措施

1.進行體育鍛煉增強體質,并進行耐寒鍛煉。從夏天開始即用冷水洗臉、洗腳等。

2.及時吃飯,并注意食物質量。多吃熱量較高的食物,如油類、肉類等。

3.用辣椒秧煎水常洗手足可以預防凍傷。  

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