軍團病

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軍團病(Legionnaires disease)是嗜肺軍團桿菌所致的急性呼吸道傳染病。1976年國費城召開退伍軍人大會時暴發流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水,由空氣傳播,自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型:一種以發熱咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型;另一種以散發為主、病情較輕,僅表現為發熱、頭痛肌痛等,而無肺部炎癥的非肺炎型,又稱龐提阿克熱(Pontiac fever)。我國自1982年以來南京、北京等地相繼報告有本病出現。  

目錄

發現史

1976年國建國200周年之際,一批退伍老兵在費城“斯特拉福美景”飯店聚會,兩天后與會人員中有180多人相繼出現高燒、頭痛、嘔吐、咳嗽、渾身乏力癥狀,90%的病例胸部X光片都顯示出肺炎跡象。大會總部所在賓館附近的居民中有36人也出現了相同癥狀。共有34名患者因此死亡。

疫情發生后,醫學專家從病死者肺組織中分離出了致病病菌,稱為“軍團菌”,此病也因此得名“軍團病”。此后,軍團病在全球共發生過50多次,近幾年在歐洲、美國、澳大利亞等國家和地區均有流行。  

病原學

嗜肺軍團桿菌(Legionella pneumophila)為染色淺淡、革蘭陰性多形性短小桿菌,2~5×0.3~0.9μm,偶見絲狀體(8~20μm),無芽胞,其基因組大小為2.5×109,比立克次體、支原體衣原體基因大得多。本菌革蘭染料染色困難,Giensa染呈紅色,有些可見鞭毛,用改良Dieterle飽和銀染色法,顯示分布在細胞內外的深棕色至黑色桿菌,直接熒光抗體染色法檢查本菌,則更為特異。

本菌需氧和2.5%二氧化碳,Ph6.0~7.0、溫度為35℃時生長最好,而在普通培養基中不生長,需在加有半胱氨酸焦磷酸鐵的Mueller—Hinton培養基中生長,亦可在炭酵母浸液瓊脂中生長。

本菌有20余種血清型,目前已知與人有關的至少有10余種血清型,其中第1種第1型為主要流行株。我國可能為1種5或6型。

本菌廣布自然界,對外界環境抵抗力強,在蒸餾水中可存活2~4個月,在自來水中可存活一年左右。0.1%石炭酸戊二醛鹽酸(pH1.7),2%福爾馬林、70%酒精試管內有殺滅作用。

目前已知軍團菌可寄生于天然淡水和人工管道水中,也可在土壤中生存。研究表明,軍團病潛伏期5到10天不等。主要癥狀表現為發熱、伴有寒顫、肌疼、頭疼、咳嗽、胸痛呼吸困難腹瀉等,病死率達10%,病情嚴重者會死亡。一般不會人為接觸傳染,與一般肺炎不易鑒別。

一般來說,當水溫在31到36℃之間,水中又含有豐富有機物時,這類菌可長期存活,當水溫升高到60℃以上,軍團菌就不易生存了。城市中的軍團病主要由孽生在空氣加濕器、蓄水系統、空調系統等潮濕環境中的軍團菌引起。  

流行病學

(一)傳染源 病菌可自河水、土壤等標本中分離。尚未證明人和動物為傳染源。

(二)傳播途徑 病原菌通過呼吸道傳播。已證實在開挖土壤、河渠時可有軍團病暴發流行。空調器、冷卻水及濕潤器、噴霧器內的水均可受本菌污染。本病傳播同飲食無關。已排除人間接觸傳播

(三)易感人群 人群普遍易感,以中老年人多見。男性多于女性。散發病例中醫院感染占5%,院內感染的肺炎中可占20%以上。有慢性病患者,長期接受血液凈化治療或腎移植患者、腫瘤患者。應用免疫制劑者以及嗜煙酗酒者易患本病。

病后6~7日血清特異性抗體滴度上升,5周達高峰,數月下降。龐提阿克熱有二次暴發流行報道。流行病學調查提示有隱性感染

(四)流行特征 軍團病呈世界性分布,已有數十個國家有本病報告,或呈散發,或呈點狀暴發流行。一年四季均可發病。但以夏秋季多見。老年人、吸煙酗酒者以及免疫功能低下者易患此病。  

發病機理與病理變化

目前對軍團病的發病機理和病理改變方面的研究不夠深入。其發病機理主要取決于病的外部結構和宿主下呼吸道的細胞構造的互相作用關系。研究證明,軍團菌粘附在肺組織細胞,首先依靠其菌毛、鞭毛或纖毛,還可通過特異的粘附素(adhisins)釋放毒素物質及酶類,直接可侵入宿主肺組織細胞,并在其中定居。人肺泡巨噬細胞可能是最重要的初級細胞防御,但血液中單核細胞和肺巨噬細胞對本菌并無作用,其原因經研究證明,與軍團菌毒素對人的吞噬細胞漿膜去極化有關。漿膜去極化作用表現為耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基產生增加,從而損傷了吞噬細胞的殺菌機理,使該菌得以在細胞內存活。但在活化的巨噬細胞中該菌生長受到抑制。另從菌體表面微莢膜外膜脫落下來的大分子抗原,可刺激宿主產生特異性抗體,此抗體可明顯增強其吞噬作用。同時補體系統的激活和調理素作用,有可能進一步吸引并活化巨噬細胞,從而進一步抑制該菌生長,最后消滅之。

病理改變主要在肺實質(即肺泡及終末呼吸性細支氣管),病變呈多樣性,可有小葉至大葉或多葉炎癥,呈紅色或灰色類肝樣變及肉眼可見的膿腫,實變區邊緣水腫充血與灶性出血。重癥可發生肺壞死、膿腫。胸膜可見纖維素性炎癥或漿液滲出支氣管和較大細支氣管均不受累。用Dietterle鍍銀染色和直接免疫熒光檢查,均可在病灶內發現大量細菌和巨噬細胞群集。有其特異性。肺外可有骨髓淋巴結、肝、脾、肌肉血管和中樞神經系統等受損。鏡下病變主要見于急性彌漫性肺泡損害與急性纖維素性化膿性肺炎兩種損害。  

臨床表現

(一)肺炎型 潛伏期一般為2~10日。前驅癥狀:乏力、頭痛、全身肌肉酸痛,于1~2日內突然發熱,可達40℃以上,多呈稽留熱。病程早期即可出現多系統受累癥狀,為本病的突出特點。絕大多數患者有咳嗽,起初為干咳,半數患者轉成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰,痰中常含少量血絲,個別可咯血。少數患者有胸痛,呼吸困難較為多見。肺部可聞及細濕羅音。繼之可出現明顯肺實變體征。約25%有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀,有的腹瀉為唯一首發癥狀。神經癥狀多見于極期,有時非常突出,包括不同程度意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態不穩等,可有暫時性肢體軟癱,無神經系統定位體征,腦脊液檢查多無異常,提示中樞神經系統癥狀多源由中毒性腦病引起。多數病例體溫于8~10日下降,肺炎等全身癥狀隨之好轉。但重癥病例可發生心、肝、腎功能損害,甚至功能衰竭致死,亦可遷延并發肺膿腫等,70%患者X線胸片初次檢查僅累及單側,表現邊緣模糊圓形陰影或片狀支氣管肺炎象,后可進展為大片狀陰影,密度加深,可累及大葉、多葉或雙側,可伴少量胸腔積液

(二)非肺炎型(龐堤阿克熱)此型為該病菌感染的輕型。潛伏期為5~66小時,半數為36小時左右。發冷、發熱起病,體溫一般不超過39.5℃,伴頭痛、肌痛等。呼吸道癥狀不嚴重,半數患者僅輕度干咳及胸痛,部分咽喉干痛;X線胸片無肺炎陰影。個別可有腹瀉、清水樣便。或者失眠眩暈、記憶力減退、意識朦朧、項強、震顫等神經系統表現。均較輕。非肺炎型的病程3~5日自愈,恢復較順利。  

診斷

軍團病桿菌感染的臨床診斷比較困難,僅憑其臨床表現很難與其它病原所致的腫部感染鑒別,所以必須進行血清學或病原學檢查方可確診。

(一)流行病學資料 于夏秋季節、在同一建筑物內或某些特定環境條件下突然發病。男性老年或中年人多見。

(二)臨床表現無特異性 呈多樣性,主要分為肺炎型與非肺炎型,可有多臟器受累,不易尋找病因者,應結合流行病學資料加以診斷。

(三)實驗室檢查

1.外周血象 白細胞總數升高,多在10~20×109/L之間,中性粒細胞增多,可見核左移。

2.呼吸道分泌物(痰液或氣管內吸取物)革蘭染色不能發現大量占優勢菌群、僅見少量中性粒細胞。

3.血清學檢查 (1)間接熒光抗體法:雙份血清抗體效價增高4倍以上,且達≥1:128,或者恢復期單份血清效價≥1:956者可以診斷本病,多于3周末(少數6周)血清抗體效價可達診斷標準。本法陽性率約80%左右。(2)直接熒光抗體法:由已知抗體檢測患者呼吸道分泌物的致病菌,陽性率可達50%,可做早期診斷。

4.細胞培養:痰液、氣管內吸取物、支氣管鏡洗液、胸水或肺組織勻漿接種于Mueller—Hinton培養基,加0.025%焦磷酸鐵和0.04%L-半胱氨酸,或接種于炭酵母浸液瓊脂培養基。目前認為后者陽性率可達60~70%。

此外,酶聯免疫吸附試驗檢測病人痰或尿液的嗜肺軍團桿菌抗原,亦可用作早期診斷。  

鑒別診斷

(一)早期應與大葉性肺炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎支原體肺炎立克次體病(如Q熱)、鸚鵡熱、菌痢、耶爾森菌腸炎和某些弧菌所致腸炎等作鑒別。

(二)后期應與慢性肺氣腫肝腎等器質性疾病和某些神經系統感染等相鑒別。  

預后

軍團病的病死率約為15%,年齡越大,病死率越高,有基礎疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多數為呼吸衰竭,其次為休克和急性腎功衰竭。如能早期診斷及給予有效治療,病死率可以降低。  

治療

特效治療以紅霉素為首選藥物。每日~4.0g,口服效果欠佳,應予靜脈滴注,療程3周。一般用藥后48小時內體溫下降,全身和呼吸道癥狀好轉。如療程不足2周,有復發或恢復期延長的可能。若紅霉素療效不滿意,或病情嚴重,加用利福平,每日劑量600~900mg頓服或分2次口服。青霉素類、氨基糖甙類、頭孢菌素類對本病無明顯療效。

此外,一般治療的對癥治療對本病亦非常重要。維持水和電解質的平衡、呼吸衰竭時人工呼吸器的應用、休克時血管活性藥物和其它抗休克措施、急性腎功能衰竭時的透析療法均為重要的治療措施。  

預防

目前尚無有效的預防措施。

(一)飲水消毒:加氯或煮沸可殺滅本菌。

(二)對于空調系統應予關閉,進行消毒清洗。對于供水系統、濕潤器材、噴霧器等進行衛生管理。以控制暴發流行。

(三)免疫菌苗正在研制中。  

黑龍江省《水中軍團菌檢驗》地方標準

經過一年的實際應用,由黑龍江省疾病控制中心專家在國內首次起草、制定的《水中軍團菌檢驗》地方標準被證明可操作性強、檢驗準確、實用易行,為盡早出臺控制軍團菌污染的法律法規、加強水源監測管理提供了執法依據和科學依據。

黑龍江省疾控中心專家萬麗葵、遇曉杰等人在起草和制定本標準時,首先從水樣前處理、軍團菌的生長特性、形態與染色、生物學性狀血清學鑒定等技術指標進行了深入的研究和探討。在水樣前處理中,選用酸處理代替熱處理,結果證實前者陽性率較后者高;分離培養和篩選出最佳的初篩培養基GVPC,解決了軍團菌檢測中存在雜菌、霉菌污染及分離難等問題。在生化反應中,優化出6種具有代表性的鑒別鑒定指標。同時根據血清學試驗對軍團菌進行了型別確認。

在此之前,萬麗葵、遇曉杰等專家利用這一地方標準檢驗方法,對哈爾濱市部分水體中軍團菌進行了檢測,結果在公共場所空調冷卻塔水中陽性檢出率為29.4%,與國外空調冷卻水中軍團菌30-50%的檢出率相近,證明他們所用的優化方法有很好的分離培養效果。2006年,本地方標準被批準實施,并于2007年在全省舉辦培訓班向各級衛生檢驗機構推廣應用。

本項目技術成果于日前獲得了2007年黑龍江省醫藥衛生科技進步二等獎。  

俄羅斯軍團菌性肺炎疫情

俄羅斯斯維爾德洛夫斯克州衛生部官員2007年7月31日表示,該州上佩什馬市發生的肺炎疫情仍在加重,當時已有131人確診患有肺炎,比前一天增加了35人。

國際文傳電訊社援引該州衛生部官員的話說,截至當地時間7月31日上午,上佩什馬市中心醫院共接收144名疑似軍團菌性肺炎患者,其中131人被確診患病,患者中包括13名兒童。

俄羅斯斯維爾德洛夫斯克州衛生官員8月2日說,該州上佩什馬市的軍團菌性肺炎疫情死亡人數已增至5人。

俄塔社援引衛生官員的話說,截至2日上午,上佩什馬市中心醫院共接收167名疑似軍團菌性肺炎患者。其中大部分人已被確診。

俄羅斯斯維爾德洛夫斯克州衛生機構負責人斯克利亞爾8月13日對媒體表示,該州上佩什馬市上月開始出現的軍團病疫情目前已得到控制,該市沒有再發現新的病例。

據俄塔社報道,斯克利亞爾表示,從7月下旬開始在上佩什馬市出現的疫情共造成200多人患病入院,其中5名患者死亡。截至當日,上佩什馬市衛生機構已連續多日未發現新的軍團病患者,疫情已得到控制。

斯維爾德洛夫斯克州衛生部門此前曾表示,該州近期暴發的肺炎疫情病源為隨供水系統傳播的軍團菌。在肺炎疫情出現數日前,疫情暴發地——該州的上佩什馬市曾進行市政供水管道水壓試驗。受到軍團菌污染的水體經供水系統進入居民家中,造成了此次疫情。

為了防止疫情再次發生,上佩什馬市已對全市供水系統進行了特別除菌處理,并對供水管網內不同地區水體中的細菌及微生物含量進行檢查。  

“軍團菌”怎么來的

經過一夜停止不用的水龍頭及附近水管中的自來水是靜止的,水中的殘留微生物會大量繁殖,其中可能就有“軍團菌”。1976年,美國一群退伍軍人在費城一家旅館中舉行年會。會后一個月,與會者中221人得了一種“怪病”,34人相繼死亡。研究證實,其元兇是存在于水龍頭和水槽水樣中的一種致病微生物———軍團菌。醫學界后來把這種病命名為“軍團病”,患病者若不及時治療,死亡率可高達25%~30%。

最近20年來,軍團病在許多國家暴發、流行,已經引起了醫學界的廣泛重視。此外,經過一夜停止不動的水,會與金屬管壁及水龍頭金屬腔室產生水化反應,形成金屬污染水,這就是早晨第一次放水時往往會見到一些反常現象,比如水色發黃、發白或者發渾的原因。另外,我們的水源大都為地表水,受洗滌劑等有機物污染較大。一些有機化合物會和通入水中的消毒劑———氯氣反應生成鹵烴化合物,如三氯甲烷。這類物質有潛在的致癌性。在早晨放出的水中,上述安全隱患相對來說比較大。這種水含有對人體有害的物質,不宜飲用,也不宜用來刷牙、漱口,可先放出一臉盆水左右,方可接水使用。

參看


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