傷寒

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本條目所提及的傷寒指由傷寒桿菌引起的傷寒傳染病. 中醫學范疇的傷寒請參見傷寒(中醫)條目.

傷寒(typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的急性傳染病, 常稱傷寒熱, 腸熱病。傷寒以持續菌血癥網狀內皮系統受累,回腸遠端微小膿腫及潰瘍形成為基本病理特征。臨床特征為長程發熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、肝脾腫大玫瑰疹白細胞減少等。主要并發癥腸出血腸穿孔

傷寒已被列入中國法定傳染病, 按乙類傳染病進行防治管理.

另一種與傷寒特征類似的副傷寒,由副傷寒桿菌引起。   

目錄

病原學

傷寒桿菌屬于沙門氏菌屬中的D族。革蘭氏染色陰性,呈短桿狀,長1~3.5μm,寬0.5~0.8μm。有鞭毛,能活動,不產生芽胞,無莢膜。在普通培養基上能生長,在含有膽汁的培養基中生長較好。

利用ViⅡ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型,對追蹤傳染源有幫助。

傷寒桿菌在自然界中生活力強,在水中可存活2~3周,在糞便中可維持1~2個月,在牛奶中能生存繁殖;耐低溫,在冰凍環境中可持續數月,但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱。加熱60℃15分鐘或煮沸后立即死亡。消毒飲用水余氯達0.2~0.4mg/L時迅速殺滅。

傷寒桿菌只感染人類,在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時釋放強烈的內毒素,對傷寒的發生發展起著較重要的作用。

近年來,中國部分省區出現M1型質粒介導多重耐藥傷寒菌株流行,療效差,并發癥多,病死率升高,值得重視。      

流行病學

傷寒遍布于世界各地,以熱帶及亞熱帶地區為多,在不重視飲食衛生的地區可引起流行。

傳染源

為患者及菌者。全病程均有傳染性,以病程第2~4周傳染性最大。少數患者可成為長期或終身帶菌者,是中國近年來傷寒持續散發的主要原因。

傳播途徑

病菌隨患者或帶菌者的糞便排出,污染水和食物,或經手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑,常釀成流行。

人群易感性

人對傷寒普遍易感,病后可獲得持久性免疫力,再次患病者極少。

流行特征

  • 季節性 傷寒終年可見,但以夏秋季最多。
  • 年齡 一般以兒童及青壯年居多。
  • 流行形式 ①散發性:多由于與輕型病人或慢性帶菌者經常接觸而引起。②流行性:多見于水型或食物型。

     

發病原理與病理變化

傷寒桿菌隨污染的水或食物進入小腸后,侵入腸粘膜,部分病菌被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內繁殖;部分經淋巴管進入回腸集合淋巴結,孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中繁殖,然后由胸導管進入血流引起短暫的菌血癥。此階段相當于臨床上的潛伏期。傷寒桿菌隨血流進入和其他網狀內皮系統繼續大量繁殖,再次進入血流,引起第二次嚴重菌血癥,并釋放強烈的內毒素,引起臨床發病。

造成發熱等癥狀的機理仍不完全清楚,多認為系菌體裂解后的內毒素作用于局部單核—巨噬細胞釋放內致熱原所致。還可能與巨噬細胞產生單核細胞活素,花生四烯酸等物質有關。

病程的第1~2周,血培養常為陽性,骨髓屬網狀內皮系統,細菌繁殖多,持續時間長,培養陽性率最高。病程第2~3周,經膽管進入腸道的傷寒桿菌,部分再度侵入腸壁淋巴組織,在原已致敏的腸壁淋巴組織中產生嚴重的炎癥反應,引起腫脹、壞死、潰瘍。若病變波及血管則可引起出血,若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔。病程第4~5周,人體免疫力增強,傷寒桿菌從體內逐漸清除,組織修復而痊愈,但約3%可成為慢性帶菌者少數病人由于免疫功能不足等原因引起復發。

傷寒的主要病理特點是全身網狀內皮系統中大單核細胞(巨噬細胞)的增生性反應,以回腸末端集合淋巴結和孤立淋巴結最為顯著。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤,巨噬細胞有強大吞噬能力,可見胞質內含有吞噬的淋巴細胞紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑,稱為傷寒細胞,是本病的特征性病變。若傷寒細胞聚積成團,則稱為傷寒小結。除腸道病變外,肝、脾也非常顯著。膽囊呈輕度炎癥病變。少數患者痊愈后傷寒桿菌仍可在膽囊中繼續繁殖而成為慢性帶菌者。心臟、腎等臟器也有輕重不一的中毒性病變。      

臨床表現

潛伏期3~60天,平均1~2周。

病初,只覺疲倦頭痛。幾天后體溫上升,脈搏遲緩同時伴有神志淡漠、聽力減退,胸腹部和背部可出現少數紅疹,脾臟也會腫大,嚴重者還可出現腸出血腸穿孔肺炎并發癥。如能及時醫治,3、4周內便可以逐漸康復。

典型傷寒

典型患者臨床表現可分為4期:

  1. 初期 相當于病程第1周。病多緩起,體溫呈階梯狀上升,于5~7日達39.5℃或以上,伴有全身不適食欲不振咳嗽等。部分患者出現便秘腹瀉
  2. 極期 相當于病程第2~3周,其主要表現如下:
    1. 高熱 體溫轉為稽留高熱,一般持續約半個月,但免疫功能低下者可長達1~2月。近年來,由于早期不規律使用抗生素激素,使得弛張熱不規則熱型增多。
    2. 神經系統中毒癥狀 患者表情淡漠反應遲鈍耳鳴聽力減退。重者可有譫妄抓空昏迷。合并虛性腦膜炎時,可出現腦膜刺激癥。
    3. 皮疹 約半數患者在病程第一周末于前胸、腹部出現淡紅色丘疹(玫瑰疹),直徑達2~4mm,壓之退色,散在分布,量少,一般僅數個至十數個,多在2~4日內消退。
    4. 相對緩脈 20~73%的患者體溫高而脈率相對緩慢,部分患者尚可出現重脈。并發中毒性心肌炎時,相對緩脈不明顯。
    5. 肝脾腫大 半數以上病人于起病1周前后脾臟腫大,質軟;部分患者肝臟亦腫大,且可伴ALT升高,個別病人出現黃疸
    6. 消化系統癥狀 腹脹腹部不適、右下腹壓痛便秘腹瀉等。
  3. 緩解期 相當于病程第3~4周。體溫開始波動下降,各種癥狀逐漸減輕,脾臟開始回縮。但本期內有發生腸出血及腸穿孔的危險,需特別提高警惕。
  4. 恢復期 相當于病程第4周末開始。體溫恢復正常,食欲常旺盛,但體質虛弱,一般約需1個月方全康復。

非典型傷寒

除典型傷寒外,臨床偶可見到輕型,暴發型、遷延型,逍遙型及頓挫型等其它臨床類型的傷寒。

  1. 輕型 患者一般癥狀較輕,體溫多在38℃左右,病程短,1~2周即可痊愈。多見于兒童,或發病后早期接受抗菌藥物治療,或已接受過傷寒菌苗注射者。由于輕型患者的病情輕,癥狀頗不典型,目前又較多見,臨床上易至漏診或誤診。
  2. 暴發型 起病急,中毒癥狀重,患者可出現超高熱或體溫不升,血壓降低,出現中毒性心肌火腸麻痹休克與出血傾向等。預后兇險。
  3. 遷延型 起病與典型傷寒相似,但由于人體免疫功能低下,發熱持續不退,熱程可達5周以上,伴有慢性血吸蟲病患者,熱程可長達數月之久。
  4. 逍遙型 起病時毒血癥狀較微,患者可照常工作。部分患者可突然性腸出血或腸穿孔而就醫始被發現。
  5. 頓挫型 起病較急,開始癥狀典型,但病程極短,于1周左右發熱等癥狀迅速消退而痊愈。

傷寒的復發與再燃

  • 再燃 當傷寒患者進入緩解期,體溫波動下降,但尚未達到正常時,熱度又再次升高,持續5~7天后退熱,常無固定癥狀。
  • 復發 患者進入恢復期熱退1~3周后,發熱等臨床表現重又出現,但較初發為輕,病程較短(1~3周)。

并發癥

     

診斷

診斷

  1. 流行病學資料 注意當地流行情況,流行季節,患者的生活衛生習慣,有否傷寒病史,預防接種史、與傷寒病人密切接觸史。
  2. 臨床特征 ①持續高熱 發熱原因未明,尤以緩起、呈梯形上升并持續1~2周以上者,首先應疑及傷寒的可能。②相對緩脈 成人傷寒多見。重脈雖不常見(約5%),但其存在有利于診斷,③特殊中毒癥狀 出現傷寒面容、重聽、譫妄等。④脾臟腫大 自第一周末即出現。也可有肝腫大。⑤玫瑰疹。⑥顯著消化道癥狀。
  3. 實驗室檢查
    1. 常規化驗 ①血液檢查 白細胞計數偏低或正常;中性粒細胞可減少;嗜酸粒細胞減少或消失,其消長情況可作為判斷病情與療效指征之一。②尿液檢查 常出現輕度蛋白尿、偶見少量管型。③糞便檢查 在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數病人當病變侵及結腸時可粘液便甚至膿血便。
    2. 細菌學檢查 ①血培養發病第1周采血陽性率可達80%以上,以后陽性率下降。對已用氯霉素的患者,可取血凝塊做培養,以除去血清中所含的氯霉素及其它殺菌因子。②骨髓培養 全病程均可獲較高的陽性率,第1周可高達90%,且較少受抗菌藥物的影響。③糞培養在第3~5周時陽性率較高,但在判斷結果時,要注意排除慢性膽道帶菌者。
    3. 血清學檢查 傷寒血清凝集試驗(肥達反應,Widal reaction)所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原,鞭毛(H)抗原、副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測定病人血清中各種相應抗體的凝集效價。一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加,至第4周可達90%,病愈后陽性反應可持續數月之久。分析肥達反應結果時應注意以下幾點:
  • 正常人血清中可能有低效價凝集抗體存在,故通常“O”的效價在1:80以上,“H”效價在1:160以上,才有診斷價值。
  • 必須多次重復檢查,一般每周檢查1次,如凝集效價逐次遞增,則其診斷意義更大。
  • 接受傷寒菌苗副傷寒菌苗預防接種后,在患其他發熱性疾病時,可出現回憶反應,僅有“H”抗體效價增高,而“O”抗體效價不高。
  • 傷寒與副傷寒甲、乙有部分共同的“O”抗原(Ⅻ),體內產生相同的“O”抗體。因此,“O”抗體效價增高,只能推斷為傷寒類疾病,而不能區別傷寒或副傷寒。傷寒與副傷寒桿菌甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各有相同,所產生的“H”抗體也各異,故診斷時需依鞭毛抗體凝集效價而定。
  • 有少數傷寒患者肥達反應始終呈陽性,其原因可能有:A、感染輕,特異性抗體形成少;B、早期應用有效抗菌藥物或同時接受皮質激素治療者,特異性抗體的形成受到影響;C、患者過于衰弱,免疫反應低下,或患丙種球蛋白缺乏癥,不能形成特異性抗體。因此,若患者肥達反應陰性,不能據此排除傷寒。
    1. 其他免疫學實驗 乳膠凝集試驗或SPA凝集試驗,檢測尿中傷寒抗原或血中IgM特異性抗體,作為傷寒早期的診斷,近年正逐漸為臨床采用。

鑒別診斷

  1. 病毒感染 上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續發熱,白細胞數減少,與傷寒相似。但此類病人起病較急,多伴有上呼吸道癥狀,常無緩脈、脾大或玫瑰疹,傷寒的病原與血清學檢查均為陰性,常在1~2周內不藥而愈。
  2. 斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見于冬春,地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急,脈搏較速,多有明顯頭痛。第5~6病日出現皮疹,數量多且可有出血性皮疹。外斐氏反應陽性。治療后退熱比傷寒為快。
  3. 鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見,起病急,伴畏寒發熱,發熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史,臨床表現有眼結合膜充血,全身酸痛,尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著,以及腹股溝淋巴結腫大等;血象白細胞數增高。進行有關病原、血清學檢查即確診。
  4. 急性病毒性肝炎 傷寒并發中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆,但前肝功能損害較輕,有黃疸者黃疸出現后仍發熱不退,并有傷寒的其它特征性表現,且病原及血清學檢查均為陽性。
  5. 布氏桿菌病 患者有與病畜(牛、羊、豬)接觸史,或有飲用未消毒的乳制品史。本病起病緩慢,發熱多為波浪型,退熱時伴盛汗,并有關節痛或肌痛等癥狀。病程遷延,易于復發。確診須有血液或骨髓培養出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。
  6. 急性粟粒性肺結核 有時可與傷寒相似,但患者多有結核病史或與結核病患者密切接觸史。發熱不規則,常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細小粟粒狀病灶。
  7. 敗血癥 少部分敗血癥患者的白細胞計數不增高,可與傷寒混淆。敗血癥多有原發病灶,熱型多不規則,常呈弛張熱、伴寒戰、無相對緩脈。白細胞總數雖可減少,但中性粒細胞升高,血培養可分離出致病菌。
  8. 其它 瘧疾惡性網狀細胞病風濕熱以及變應性亞敗血癥等,有時需進行鑒別。

     

治療

一般治療

  • 隔離與休息 給予消化道隔離,臨床癥狀消失后連續兩次糞便培養陰性方可解除隔離。發熱期病人必須臥床休息。
  • 護理 注意皮膚及口腔的護理、注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。
  • 飲食 給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后,食欲增強時,仍應繼續進食一段時間無渣飲食,以免誘發腸出血和腸穿孔。

對癥治療

病原治療

氯霉素

氯霉素仍是目前治療傷寒的主要藥物。成人劑量每日1~2g,小兒每日25~50mg/kg,分4次口服,重癥患者可增加劑量。待體溫降至正常并穩定2~3日后減為半量,再繼續給藥10~14日。

間歇療法可減少復發率及減輕氯霉素毒性反應,開始用法同上,待體溫降至正常并穩定4日后停藥,停藥8日后再用半量8日。

少數患者在治療過程中可發生粒細胞減少,嚴重者可發生再生障礙性貧血,因此在療程中應經常檢查血象,如白細胞計數低于2.0×109/L,應停藥,更換其它抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者,用藥后可發生溶血。個別患者可出現中毒性精神病,但停藥后可恢復。

喹諾酮類抗菌劑

抗菌譜廣,殺菌作用強,能抑制細菌DNA旋轉酶,阻礙DNA復制

氟哌酸屬第三代喹諾酮類藥物,對傷寒桿菌有強大的抗菌作用,口服吸收快,血濃度高,半衰期3~4小時,體內分布廣,組織濃度尤其膽囊濃度高,毒副作用一般較輕。成人0.9~1.2g/日,兒童25~30mg/kg/日,分3~4次口服,連服2周。與氯霉素相比,復發率低及無明顯白細胞降低,但退熱時間和氯霉素相似。

氟嗪酸:成人300mg,每日2次。平均退熱時間2.8天。

此外尚有氟啶酸環丙氟哌酸,可酌情選用。

氨芐青霉素

氨芐青霉素療效稍遜于氯霉素,其適應癥為:①對氯霉素有耐藥性的患者;②不能應用氯霉素的患者;③妊娠合并傷寒;④慢性帶菌者。成人每日3~4g,兒童每日40~80mg/kg,分次肌注靜滴

頭孢菌素

第三代頭孢菌素療效較好,如頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢塞肟等。但其價格昂貴,一般不作首選藥物。

其它

對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用丁胺卡那霉素利福平等藥物,但應注意其對肝、腎的毒副作用。

并發癥治療

  • 腸出血 絕對臥床休息,嚴密觀察血壓、脈搏、神志變化及便血情況;禁食或進少量流質;注意水、電解質的補充并加用止血藥;根據出血情況酌量輸血;如患者煩燥不安可給予鎮靜劑;經積極治療仍出血不止者,應考慮手術治療。
  • 腸穿孔 對已局限者采取禁食、胃腸減壓,加強支持療法,加強抗感染治療。腸穿孔尤其伴發腹膜炎的患者應及早手術治療,同時加用足量有效的抗生素
  • 其他 針對有關并發癥予以處理。

     

預后

傷寒預后與患者的情況、毒血征程度、年齡、有無并發癥或加雜癥;病菌的毒力;治療早晚、治療方法;曾否接受過預防注射等有密切關系。在抗菌藥物問世以前,傷寒的病死率約為20%,大都死于嚴重的毒血癥營養不良肺炎腸出血腸穿孔。自應用氯霉素等抗菌藥物以來,病死率明顯下降。      

預防

預防傷寒要做到:

  • 注意個人衛生和飲食衛生,飯前便后要洗手;不生吃海產品,不吃不新鮮的食品,不飲生水;飲食服務人員定期體驗;
  • 發現病人或帶菌者立即送院隔離治療,病人或帶菌者排出的糞便、嘔吐物及分泌物等先加入相當于排泄物1/5量的漂白粉或1/2量的生石灰,或兩倍量的10%——20%的漂白粉乳狀液、氯胺,然后方可倒入廁所;病人用過的食具每次要洗凈再煮沸20分鐘;
  • 對于懷疑受到污染的水源可用漂白粉消毒,按每升水加8——10克漂白粉;
  • 加強預防傷寒的宣傳教育。
  • 可注射傷寒多醛疫苗預防。 目前應用的傷寒、副傷寒甲、乙三聯菌苗是用傷寒、副傷寒甲、乙三種桿菌培養后經過加酚處理的死菌苗。一般皮下注射2次,間隔7~10天,70~85%的易感者即可獲得保護,保護期3~4年。近年來,有用傷寒桿菌Ty21a變異株制成的口服活菌苗,對傷寒的保護率達96%;可根據條件選用。

參看

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