習慣性流產

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習慣性流產自然流產連續3次以上者,每次流產往往發生在同一妊娠月份。中醫稱為“滑胎”。習慣性流產的原因大多為孕婦黃體功能不全、甲狀腺功能低下、先天性子宮畸形子宮發育異常、宮腔粘連、子宮肌瘤染色體異常自身免疫等。由于病因不清,無有效分類方法。目前有些國內外醫生采用為患者接種丈夫或他人的淋巴細胞來治療習慣性流產,但副作用極大,因此臨床療效存在爭議。 

目錄

習慣性流產的病因

引起習慣性流產的病因復雜,臨床上竟有43種疾病最終可導致習慣性流產的發生,有免疫性因素、遺傳性因素、感染性因素、內分泌性因素、解剖因素等,而其中免疫性因素導致的流產占習慣性流產的67%之多,解剖因素占14%、 內分泌因素11%、遺傳因素占5%、其它因素占3%。近來針對很多女性不清楚發生習慣性流產的原因.

(1)為什么免疫因素會造成習慣性流產?

免疫因素是指在懷孕早期母體和胎兒處于一種同種異體的狀態,正常情況下由于胎兒和母體之間的胎盤屏障現象,就可以繼續妊娠,不會發生排斥。如果免疫有一些因素不正常了,母體產生抗體后就可以造成免疫排斥

胎盤屏障有兩個概念,一個是起物理的分割作用,另一個是化學的分割作用。實際上母體和胎兒之間在血型以及組織配型上一樣的幾乎很少見,之所以能夠順利生產出來就是因為這個屏障的完好,這個屏障被破壞以后,免疫排斥反應就一定會發生。

(2)怎么理解感染和內分泌因素引起的流產呢?

感染引起的流產往往是偶然一次的,不會是習慣性的,這是一個流產因素,往往并不是習慣性流產常見的因素。內分泌因素是一個習慣性流產的因素,臨床醫生或者是經歷過保胎治療的患者大部分都是用內分泌的方法進行的保胎(注射黃體酮等)。這一類病因在臨床上并不常見。內分泌因素引起的疾病大概有以下幾種,包括子宮內膜異位癥,可以引起卵巢功能改變。還有多囊卵巢綜合癥,也引起排卵后的黃體功能不足。還有全身內分泌因素,包括糖尿病、甲狀腺低功,甚至有一些腫瘤疾病導致內分泌紊亂。當然內分泌紊亂后母體環境就不適合胎兒生長了。

(3)為什么母嬰血型不合可致習慣性流產?

母嬰血型不合是引起習慣性流產的一種原因。母兒血型不合,主要有ABO型和Rh型兩大類。一旦妊娠,夫妻產前應做血型檢查。如果丈夫為A型、B型或AB型,孕婦為O型,就有ABO血型不合的可能。如果丈夫是Rh陽性,孕婦是Rh陰性,就有Rh血型不合的可能。分娩可使媽媽對胎兒的血液產生抗體。初次懷孕對胎兒影響不大,分娩次數越多,胎兒、新生兒發病的可能性越大,因此,常在第二胎以后發病。此類血型不合的病情重,可常見流產、死產、嚴重的新生兒溶血性黃疸等。

(4)有哪些習慣性流產切勿盲目保胎?

發生在12周以前的習慣性流產叫做早期習慣性流產,晚期習慣性流產是指妊娠12-28周以前。部分有過自然流產經歷的女士在妊娠期間出現陰道流血或其他流產先兆時,都會慌亂無主,想盡辦法保胎。

有些流產是不可避免的。絕大部分自然流產是胚胎不健全所致,這類流產恰恰起著一種自然淘汰作用,幫助把不健康的胎兒淘汰掉。而本身屬于習慣性流產的患者,在出現流產先兆時又很想要這個孩子,在開始保胎治療前,一定要進行B超及其他輔助檢查,以明確胚胎或胎兒是否存活。

另外還要找出這次先兆流產的原因,比如陰道出血、輕微肚子疼等。再就是既往有流產史的患者不要在懷孕后進行保胎,最好在懷孕前就找到既往流產的原因。

(5)治習慣性流產應先排除身體缺陷

根據習慣性流產發生的時間,可以把流產分為早期習慣性流產和晚期流產。早期習慣性流產一般發生在妊娠12周以前,多和遺傳因素、母體內分泌失調及免疫學因素等有關。晚期習慣性流產多發生在妊娠12周以后,和子宮畸形、宮頸發育不良、血型不合及準媽媽患其他疾病等因素有關。李主任提醒說,患習慣性流產的婦女在前次流產后,下次妊娠前,應與丈夫一起到醫院進行詳細的檢查,找出病因,然后針對病因進行治療。因黃體功能不全、甲狀腺功能減退等疾患引起的可給予藥物治療;因子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連引起的可行手術治療;因免疫因素引起的可采用淋巴細胞毒免疫技術治療。如夫婦雙方之一有染色體異常者,胎兒發生染色體異常的可能性極大,即使妊娠后不發生流產而足月分娩,娩出之胎兒畸形發生率也比較高,因此治療習慣性流產一定要有針對性進行。  

習慣性流產的臨床表現

習慣性流產是指自然流產連續發生3次或更多,每次發生流產的時間可在同一妊娠月份,也有時間長短不同者。其臨床表現與一般流產相同,亦可經歷先兆流產--難免流產--不全或完全流產幾個階段。早期僅可表現為陰道少許出血,或有輕微下腹隱疼,出血時間可持續數天或數周,血量較少。一旦陰道出血增多,腹疼加重,檢查宮頸口已有擴張,甚至可見胎囊堵塞頸口時,流產已不可避免。如妊娠物全部排出,稱為完全流產;僅部分妊娠物排出,尚有部分殘留在子宮腔內時,稱為不全流產,需立即清宮處理。

根據習慣性流產發生的時間可將流產分為早期習慣性流產及晚期流產。早期習慣性流產系指流產發生在妊娠12周以前,一般多與遺傳因素,母內分泌失調及免疫學因素等有關;晚期習慣性流產多指流產發生在妊娠12周以后,多與子宮畸形、宮頸發育不良、血型不合及母患疾病等因素有關。

此外還可根據習慣性流產前有無正常生育史,將習慣性流產分為原發性及繼發性兩種。原發性習慣性流產指與同一丈夫從無正常妊娠,多次在妊娠20周前流產;繼發性流產是指患者與同一丈夫有過正常妊娠至少分娩過一次活嬰,或雖然未分娩過但流產多發生在妊娠20周以后。  

實驗室檢查

遺傳檢查

  1. 對疑有遺傳性疾病者,夫婦雙方均應做染色體核型檢查,或進一步做夫婦的家系遺傳學調查和系譜繪制。
  2. 系譜分析:通過家系調查,分析遺傳性疾病對未來妊娠的影響。
  3. 核型分析:同時檢測夫婦雙方外周血淋巴細胞染色體,觀察有否數目和結構畸變及畸變的類型,推測其復發概率。
  4. 分子遺傳學診斷:目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學檢查做出診斷。

內分泌診斷

(1)基礎體溫測定(BBT):基礎體溫能反應卵巢的功能狀態,可用于篩查黃體功能不全。因為黃體功能不全可引起習慣性流產,黃體功能不全者基礎體溫表現為:高溫相小于11天;高溫相體溫上升幅度小于0.3度。

(2)子宮內膜活檢:個體間月經周期長短變異較大,主要是卵泡期長短不同的結果,而黃體期時限及內膜變化基本一致。黃體末期做子宮內膜活檢,如內膜成熟度落后,即可診斷黃體功能不全。內膜活檢除做常規的組織學檢測外,最好同時做雌激素受體測定。子宮內膜雌孕激素受體含量低,即使黃體功能正常,孕激素充足,內膜成熟度仍落后正常水平,是為假性黃體功能不全。

(3)激素測定,包括雌激素孕激素絨毛膜促性腺激素等的定量檢測。血清孕酮測定:月經周期中外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經黃體,其含量隨著黃體的發育而逐漸增加,至黃體發育成熟,即黃體中期,血中孕酮含量達高峰,然后不斷下降,月經前期達最低水平。整個黃體期中外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時,孕激素分泌量下降,因而測定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態。血清孕酮水平大于每毫升3微克(即3ng/ml),表明卵巢已有排卵,黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克(即15ng/ml)表明黃體功能正常,小于此為黃體功能不全。

(4)血清泌乳素(PRL)測定:血清泌乳素由垂體前葉分泌,主要功能為產后促進乳汁分泌。同時血清泌乳素對維持正常的黃體功能亦有重要作用,過低或過高均可導致黃體功能不全。臨床常見的是血清泌乳素分泌過多的高泌乳素血癥。血清中血清泌乳素正常值為每毫升~20微克,大于20微克為升高。血清血清泌乳素輕度升高與反復流產關系密切。因血清泌乳素過高則嚴重干擾性腺軸功能,導致無排卵和不孕。

免疫學檢查

(1)首先應用混合淋巴細胞培養反應(MLR)及淋巴細胞毒性抗體測定,鑒別原發性繼發性流產。原發性流產多發生在妊娠20周以內,丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細胞抭原(HLA),妻子不具有抭配偶免疫,對丈夫表現出較微弱的混合淋巴細胞培養反應,血清不含有混合淋巴細胞培養阻斷因子,白細胞治療有效。繼發性流產配偶間不共有人類白細胞抭原(HLA),妻子有補體依賴或補體非依賴抗配偶淋巴細胞毒性細胞,對一組細胞顯示多性抗體,肝素治療有效。女方對男方的單相混合淋巴細胞培養,并和無關第三者的抗原做比較。如女方對丈夫表現為微弱或缺少混合淋巴細胞反應,提示妻子血中無抗父系抗體,與丈夫有相同的人類白細胞抭原。

(2)抗精子抗體的測定:如抗精子抗體陽性,提示生育力低。抗精子抗體滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對生育影響大。可用精子凝集試驗檢測精子凝集抗體,精子制動試驗檢測精子制動抗體,免疫珠試驗檢測精子結合抗體。

(3)抗磷脂抗體(APA)測定:懷疑患自身免疫性疾病者要檢測抗磷脂抗體,可采用酶聯免疫吸附法等直接測定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。 (4)自然殺傷細胞活性測定:孕前自然殺傷細胞活性高預示下次妊娠流產的可能性大。

(5)母體抗父系淋巴細胞毒抗體測定:將夫婦雙方淋巴細胞加補體共同孵育,然后計數死亡細胞的百分數,如死亡細胞在90%以上,為正常妊娠,低于20%則多發生反復流產。

(6)血型及抭血型抗體測定:丈夫血型為A或B、或AB型,其妻子為O型又有流產史者,再懷孕時應進一步檢查丈夫是否屬于O型,O型不引起ABO血型不合。反之丈夫為A或B或AB型時則應考慮檢測妻子有無抗A,抗B或抗AB抗體,并做好妊娠監測以防止流產、死產


內生殖器畸形的檢查

(1)子宮輸卵管造影(HSG):子宮輸卵管造影是診斷子宮畸形敏感而特異的方法,根據子宮腔形態有否異常或充盈缺損,可判斷有否子宮畸形。如造影顯示宮頸內口直徑大于6毫米,則可有助于診斷宮頸功能不全。

(2)超聲檢查:超聲在診斷宮腔異常方面不如子宮輸卵管造影,但在診斷子宮外部形態異常中意義較大。如超聲檢查配合子宮輸卵管造影有助于縱隔子宮和雙角子宮的鑒別診斷;超聲波檢查可明確子宮肌瘤的數目、大小及部位。

(3)磁共振成像:雖然費用高,但在判斷內生殖器畸形方面作用很大。

(4)腹腔鏡和宮腔鏡:兩者可直接觀察子宮外部形態和宮腔內狀況,能明確子宮畸形及其類型。宮腔鏡還可確診宮腔黏連,并能進行一定程度的治療。腹腔鏡還可診斷和治療盆腔病變,如盆腔黏連、子宮內膜異位癥等。

(5)宮頸擴張器檢查:用8號子宮頸擴張器伸入宮頸內口毫無困難時提示宮頸功能不全。

病原體感染的檢查

尿、宮頸黏液培養了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復流產的原因,應行宮頸分泌物支原體衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養。一般情況下,TORCH檢測(弓形體、風疹病毒巨細胞病毒皰疹病毒免疫檢測法)及其他病原微生物抗體測定意義不大,除非病史提示有慢性感染者。流產后妊娠物應進行病理檢查。 懷孕后服用,但陰虛火旺的婦女不宜使用。  

習慣性流產的治療

習慣性流產發生以后,夫妻雙方都應去正規醫院或計生服務站接受檢查,找出導致“流產”的原因后對癥治療,針對具體病因施展治療。治療方法有:

1、子宮畸形者應進行手術矯治。

2、宮腔粘連者,可服用活血化淤的中藥達到松解粘連的目的。

3、黃體功能不全者,可予黃體酮補充。若有受孕可能,自基礎體溫升高的第3~4天起,予以黃體酮10~20mg/d,在確診已妊娠后,持續治療至妊娠第9~10周。

4、屬染色體異常者,如再次妊娠,必須進行產前檢查,通過羊水細胞染色體核型分析,了解胎兒是否先天畸形,一旦發現異常,應及時終止妊娠。

5、女方陰道與宮頸排出物、男方精液細菌培養陽性者,根據藥敏試驗予以相應治療,直至痊愈。治療期間采用陰莖套避孕。

6、子宮肌瘤較小者,可服用藥物治療;如果肌瘤較大又是單發,可采取手術剜除法治療。

7、對子宮頸口松弛者,可根據以往流產發生的時間,在孕12-20周期間行宮頸口縫扎術,術前如有陰道炎癥須治愈后再行手術,術后用黃體酮、中藥和鎮靜劑安胎,定期隨訪。

不明原因(同種免疫因素) 治療主要采用免疫刺激,即主動免疫治療。主動免疫治療只適合于不明原因性的、淋巴細胞毒試驗結果陰性的習慣性流產患者。特別要注意,此法不宜用于抗心磷脂抗體陽性或未做抗心磷脂抗體篩查的患者。方法:目前多采用丈夫淋巴細胞或無關個體淋巴細胞經皮下注射免疫療法。淋巴細胞供者條件:應符合國家對獻血員所規定的健康條件,并在主動免疫治療前做知情同意談話。

習慣性流產的生活保健

1、孕期應忌房事。少數流產原因明確,病因已去除,或流產危險期已過的婦女,可適當房事。如因黃體不足所致的習慣性流產,多發生于妊娠早期,經補充黃體酮安胎至孕3個月后,胚胎發育正常,胎盤已能分泌大量黃體素,一般不會發生流產,故孕3個月以后可適當房事。

2、在可進行性生活的情況下,性交時可服用維生素E,以防止子宮痙性收縮。

3、孕期多休息。流產危險期應絕對臥床休息,消除緊張、焦慮的心理狀態是安胎的重要措施,必要時可服鎮靜劑。

4、性生活時動作不可過急過猛。精液不宜留于陰道。房事后如持續腹痛,應及時請醫生診斷。

5、多數病人最好長期禁欲。禁欲期不看性感書刊、雜志和影視,以免造成性緊張。有性要求時不能自慰,因為自慰對子宮的刺激強度遠遠超過性高潮時所引起的宮縮強度。

治療

免疫治療方法 :主動免疫原首選丈夫淋巴細胞 , 若丈夫不宜作為免疫原供者(如 HBsAg陽性)則選用其他的健康個體, 取免疫原供者肘靜脈血, 肝素抗凝, 常規分離、濃縮提取淋巴細胞, 用 9 g/L NaCl溶液洗滌 3次后稀釋細胞至 1ml。用皮內注射的方法, 在病人前臂三角肌處注射 6-8個點。每隔3周 1次 , 4次為 1個療程。 療程結束 2周后復查 APLA。 陰性者繼續進行下一個療程的免疫治療, 直至 APLA轉為陽性后再考慮受孕;3個療程后陰性者指導受孕, 陽性者鼓勵患者在 6個月內妊娠, 如獲妊娠維持治療直至孕20周左右。   

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