主動脈瘤

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aorticaneurysm

   主動脈瘤(aorticaneurysm)指主動脈壁局部或彌漫性的異常擴張,壓迫周圍器官而引起癥狀,瘤狀破裂為其主要危險。常發生在升主動脈主動脈弓胸部降主動脈、胸腹主動脈和腹主動脈。  

目錄

病因

正常動脈壁中層富有彈力纖維,隨每次心搏進行舒縮而傳送血液。中層受損,彈力纖維斷裂,代之以纖維疤痕組織,動脈壁即失去彈性,不能耐受血流沖擊,動脈在病變段逐漸膨大,形成動脈瘤。動脈內壓力升高有助于形成動脈瘤。引起主主動脈瘤的主要原因如下:

(一)動脈粥樣硬化 為最常見的原因。粥樣斑塊侵蝕主動脈壁,破壞中層成分,彈力纖維發生退行性變。管壁因粥樣硬化而增厚,使滋養血管受壓,發生營養障礙,或滋養血管破裂而在中層積血。多見于老年男性,男女之比為10∶1左右。部位主要在腹主動脈,尤其在腎動脈起源至部分叉之間。

(二)感染梅毒為顯著,常侵蝕胸主動脈敗血癥心內膜炎時的菌血癥使病菌經血流到達主動脈,主動脈鄰近的膿腫直接蔓延,或在粥樣硬化性潰瘍的基礎上繼發感染,都可形成細菌性動脈瘤致病菌鏈球菌葡萄球菌沙門氏菌屬為主,較少見。

(三)囊性中層壞死 為一種比較少見的病因未明的病變。主動脈中層彈力纖維斷裂,代之以異染性酸性粘多糖。主要見于升主動脈瘤,男性較多見。遺傳性疾病如馬凡綜合征、特納(Turner)綜合征、埃-當(Ehlers-Danlos)綜合征等均可有囊性中層壞死。易致夾層動脈瘤。

(四)外傷 貫通傷直接作用于受損處主動脈引起動脈瘤,可發生于任何部位。間接損傷時暴力常作用于不易移動的部位,如左鎖骨下動脈起源處的遠端或升主動脈根部,而不是易移動的部位,受力較多處易形成動脈瘤。

(五)先天性 以主動脈竇瘤為主。

(六)其他 包括巨細胞主動脈炎白塞氏病,多發生大動脈炎等。  

分類

按結構主動脈瘤可分為:①真性主動脈瘤:動脈瘤的囊由動脈壁的一層或多層構成;②假性主動脈瘤:由于外傷、感染等原因,血液從動脈內溢出至動脈周圍的組織內,血塊及其機化物、纖維組織與動脈壁一起構成動脈瘤的壁。③夾層動脈瘤。動脈內膜或中層撕裂后,血流沖擊使中層逐漸成夾層分離,在分離腔中積血、膨出,也可與動脈腔構成雙腔結構。

按形態主動脈瘤可分為:①囊性動脈瘤:瘤體涉及動脈周界的一部分,呈囊狀,可有頸,成不對稱外凸。②梭形動脈瘤:瘤體涉及整個動脈周界。外傷性動脈瘤常呈囊狀,粥樣硬化常呈梭狀。

按發生部位,主動脈瘤可分為:①升主動脈瘤,常涉及主動脈瘤;②主動脈弓動脈瘤;③降主動脈瘤或胸主動脈瘤,起點在左鎖骨下動脈的遠端;④腹主動脈瘤,常在腎動脈的遠端。涉及主動脈竇的近端升主動脈瘤常為先天性,其次為馬凡綜合征、梅毒與感染;升主動脈瘤主要由粥樣硬化、囊性中層壞死、梅毒引起;降主動脈瘤、腹主動脈瘤以粥樣硬化為主要原因。主動脈瘤大多為單個,極少數為二個或多個。

隨病程發展,主動脈瘤可以發生;①破裂:動脈瘤薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊而逐漸膨大,最后穿破而引起出血。②附壁血栓形成:瘤體膨大處血流緩慢,形成渦流,如以瘤壁內面粗糙,易有血栓形成,血栓脫落可致栓塞。③繼發感染:繼發感染使瘤壁更為薄弱,容易破裂。有時動脈瘤反復向周圍小量出血,在瘤的周圍積累多量纖維組織,形成包囊,如此則可能起保護作用以不致破潰。  

癥狀

主動脈瘤的癥狀是由瘤體壓迫、牽拉、侵蝕周圍組織所引起,視主動脈瘤的大小和部位而定。胸主動脈瘤壓迫上腔靜脈時面部、頸部和肩部靜脈怒張,并可有水腫;壓迫氣管支氣管時引起咳嗽氣急;壓迫食管引起吞咽困難;壓迫喉返神經引起聲嘶。胸主動脈瘤位于升主動脈可能使主動脈瓣環變形,瓣頁分離而致主動脈瓣關閉不全,出現相應的雜音,多數進程緩慢,癥狀少,若發生急驟則可致急性肺水腫。胸主動脈瘤常引起疼痛,疼痛突然加劇預示破裂可能。主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈,可使左上肢右上肢靜脈壓高。升主動脈瘤可侵蝕胸骨肋軟骨而凸出于前胸,呈搏動性腫塊;降主動脈瘤可侵蝕胸椎橫突肋骨,甚至在背部外凸于體表;各處骨質受侵均產生疼痛。胸主動脈瘤破裂入支氣管、氣管、胸腔心包可以致死。

腹主動脈瘤常見,可以無癥狀,由于病因以動脈粥樣硬化為主,故常有腎、腦、冠狀動脈粥樣硬化的癥狀。最初引起注意的是腹部有搏動性腫塊。比較常見的癥狀為腹痛,多位于臍周或中上腹部,也可涉及背部,疼痛的發生與發展說明動脈瘤增大或小量出血。疼痛劇烈持續,并向背部、骨盆會陰下肢擴展,或在腫塊上出現明顯壓痛,均為破裂的征象。腹主動脈瘤常破裂入左腹膜后間隙,其次入腹腔,偶可破入十二指腸或腔靜脈,破裂后常發生休克。除非過分肥胖,搏動性腫塊一般不難捫到,通常在臍至恥骨間,有時在腫塊處可聽到收縮期雜音,少數還伴震顫。進行主動脈瘤的捫診,尤其壓痛時,必須小心,以防止促使破裂。腹主動脈瘤壓迫髂靜脈可引起下肢浮腫,壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張,壓迫一側輸尿管可致腎盂積水腎盂腎炎以及腎功能減退。  

輔助檢查

(1)胸主動脈瘤的發現除根據癥狀和體征外,X線檢查有幫助,在后前位及側位片上可以發現主動脈影擴大,從陰影可以估計病變的大小、位置和形態,在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動,但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯。主動脈瘤須與附著于主動脈上的實質性腫塊區別,后者引起傳導性搏動,主動脈造影可以作出鑒別。

(2)X線計算機斷層掃描(CT)對診斷也有用。胸主動脈瘤的后前位X線片示升主動脈邊緣較膨隆,主動脈增寬,食管主動脈壓跡增寬,降主動脈輪廓顯著不整齊,有多發動脈瘤形成。胸主動脈瘤的左前斜位X線片示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓,食管隨主動脈迂曲,波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規則擴張和動脈瘤

(3)超聲檢查對明確診斷極為重要,當前不少病例是在常規超聲體檢中發現,故此癥的診斷檢出率比過去大為提高。超聲心動圖檢查可以發現升主動脈的主動脈瘤,病變處主動脈擴大。檢查見主動脈內徑增寬,動脈前后壁間液性平段寬度增加,如有血栓形成則增寬的平段不明顯,但動脈瘤的前后壁與心搏同步的搏動均存在,動脈的外徑仍增大,超聲檢查可以明確病變的大小,精確度達2~3mm,其范圍及形態以及腔內血栓。X線計算機斷層掃描同樣有用,尤其對腔內血栓及壁的鈣化更易發現。并能顯示動脈瘤與鄰近結構如腎動脈、腹膜后腔脊柱等的關系。

(4)MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關系上價值等同于CT及腹部超聲。MRI的主要不足是圖象分析費時費用高。

(5)主動脈造影對定位診斷也有幫助,但腔內血栓可能影響其病變程度的評估,但對于診斷不明確者、合并有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤范圍不清楚時、疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。

鑒別診斷

1、胸主動脈與肺癌兩個疾病的癥狀相似性:咳嗽、咯血肺部腫塊是肺癌的重要癥狀與體征,而有的主動脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導致咳嗽、咯血等癥狀。加之有些患者原本就有咳嗽病史,X線胸片上突出的主動脈瘤瘤體會被誤認為肺部腫塊。由于近些年來肺癌的發病率病死率已穩居惡性腫瘤之首,且有年輕化趨勢,對反復咳嗽、咯血且有長期吸煙史的患者易考慮肺癌。從而導致易誤診。主動脈竇動脈瘤患者多有先天性心臟病病史。主動脈瘤位于升主動脈時,可使主動脈瓣環變形,瓣葉分離而致主動脈瓣關閉不全,出現相應雜音;動脈瘤內有血栓形成時,在相應聽診區可聞及血流雜音;膨脹的主動脈瘤可以造成局部搏動;主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈可使左上肢比右上肢靜脈壓高;主動脈擴張致脈壓增大,上述心血管系統疾病的表現可引導醫師行相關檢查。主動脈瘤還可壓迫上腔靜脈、食管及喉返神經引起相應癥狀,這與肺癌所致壓迫癥狀和體征無異,但應注意患者是否表現為體重明顯減輕或病灶明顯增大,血痰的性質及咯血的規律,有無轉移病灶,這些可提示醫師查痰中癌細胞、肺癌標志物及行增強CT或MR檢查,有助于排除肺癌的診斷。如臨床醫師忽略了有診斷及鑒別診斷意義的表現,則易致誤診。

2、假性主動脈瘤假性主動脈瘤為動脈壁破裂出血,形成的壁外血腫,瘤壁無主動脈壁的全層結構,僅內膜面覆蓋纖維結締組織。多為創傷所致,好發于主動脈弓降部、導管韌帶及左鎖骨下動脈開口處。局部主動脈壁感染或術后切口滲漏也可形成血腫。CT表現為緊貼主動脈壁的軟組織腫塊,破口未閉合時可與主動脈相通,增強后中心強化,周邊可見大量血栓形成,并可見破口。少數假性動脈瘤病人由于瘤體壓迫主干正常的動脈血管,瘤腔內血流緩慢易形成附壁血栓造成血塊凝積和機化。在早期震顫或雜音逐漸消失有時會誤診。

3、腹主動脈瘤需進行鑒別的疾病有以下幾種情況:腹痛、休克、腰背痛腹主動脈瘤破裂最常見的表現,自然,錯誤的診斷也多數與之關聯。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,可占總誤診數的20%以上。在休克癥狀缺如時,劇烈的腰痛腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常將醫生的思路錯誤地引向尿路結石、腎絞痛,卻不知這些表象是因為浸泡于大量血液中的腎臟、輸尿管受到刺激,或者腎動脈開口受到破裂,波及而導致的。腹痛等癥狀還經常被錯誤地歸因于腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎腸梗阻膽囊炎膽石癥胰腺炎等。

腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結締組織發育不良和退化也許是二者共同病理基礎。當腹主動脈瘤破裂時,腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓,極易使醫生被表面現象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。其他較少見的需進行鑒別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合并嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供,心肌缺血低血壓導致的心電圖改變,是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反復發作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點。  

并發癥

主動脈瘤引起血管內側壓增高,故呈進行性膨大,若長期發展,最后終歸破裂,瘤體越大,破裂的可能性越大。栓塞為另一并發癥。據統計,若不作手術治療,90%胸主動脈瘤在5年內死亡,3/4腹主動脈瘤在5年內死亡。  

預防

1、平時應該吃一些豆制品,不要吃一些高脂、高糖、高鹽的飲食。

2、多吃水果,少吃鹽。比如富含維生素蔬菜、水果,多吃一點魚,魚是可以有助于松弛動脈或者稀釋血液。

3、忌煙酒、辛辣食物。

4、有良好的平和的心態,積極樂觀的情緒。不要動不動發脾氣,越發脾氣的人,就會越容易得心血管疾病

5、要適當的運動。

治療

手術治療,包括動脈瘤切除與人造或同種血管移植術,對于動脈瘤不能切除者則可作動脈瘤包裹術。目前腹主動脈瘤的手術死亡率低于5%,但年齡過大,有心、腦、腎或其它內臟損害者,手術死亡可超過25%。胸主動脈瘤的手術死亡率在30%,以主動脈弓動脈瘤的手術危險性最大。動脈瘤破裂而不作手術者極少幸存,故已破裂或瀕臨破裂者均應立即作手術。凡有細菌性動脈瘤者,還需給以長期抗生素治療。對大小為6cm或以上或4cm以上的主動脈瘤均應作擇期手術治療。對4~6cm之間的主動脈瘤可以密切觀察,有增大或瀕臨破裂征象者應立即手術。  

預后

主動脈瘤引起血管內側壓增高,故呈進行性膨大,若長期發展,最后終歸破裂,瘤體越大,破裂的可能性越大。栓塞為另一并發癥。據統計,若不作手術治療,90%胸主動脈瘤在5年內死亡,3/4腹主動脈瘤在5年內死亡。  

護理

病人由身體感覺不適逐漸恢復到健康體態,這是一個非常重要的過程,假如康復階段恢復的不好,可能會影響病人恢復情況,因而,康復階段的主動脈瘤病人需要注意幾點事項,以便更快更好的恢復。

一、 恐懼

1、熱情接待病人,介紹負責醫師和護士,提供安靜、舒適、無不良刺激的環境。

2、對病人的恐懼表示理解和同情,鼓勵病人表達自己內心感受,并耐心傾聽。

3、對病人提出的疑問,進行有效、可靠、肯定的答復。

4、在病人面前要鎮靜,用平靜的語氣向病人講解疾病的有關知識,說明術前相關檢查、治療、護理的目的和必要性,以及手術治療的重要性,以取得病人的合作,消除其恐懼心理。

5、做好病人家屬的思想工作,使他們對病人更關心、更體貼,避免對病人表露不愉快的情緒,以解除除病人的孤立無助感,增強其對診治效果的信心。

二、自理缺陷

1、多與病人接觸,了解其生活習慣和以往自理能力。

2、協助病人完成洗漱、進餐、沐浴、排便生理護理。

3、術前指導、訓練病人在床上大、小便

4、給病人進行心理疏導,幫助其正確對待疾病,認識自我能力,克服依賴他人的心理障礙。

5、將常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壺、便器等,放在病人伸手可及的地方。

三、有皮膚完整性受損的危險

1、幫助病人受壓部位墊氣圈或提供氣墊床

2、每天用紅花酒精樟腦酒精按摩背部及骨突處數次,以促進局部血液循環

3、保持床單位干燥、平整無皺、無渣屑。

4、協助病人使用大、小便器,切忌拖拉病人。

5、對腹瀉者,便后及時清洗會陰部,肛周涂以少許植物油氧化鋅油膏保護局部皮膚。

6、指導病人進食高蛋白、高糖、高維生素、易消化、少渣、少纖維素飲食。

四、有口腔粘膜改變的危險

1、向病人及家屬講解引起口腔粘膜/組織改變的危險因素。

2、向病人及家屬介紹口腔衛生保健知識及消除危險因素的有效措施。

3、術后每天進行口腔護理2-3次。

4、每天用生理鹽水或朵貝液漱口數次。

5、口唇干裂者可涂少許石蠟油保護。

6、咽喉部干燥、疼痛者,給蒸氣吸入或超聲霧化吸入,每天2-3次。

7、提供溫度、軟硬度適宜的飲食,避免進食過熱、過冷、過硬及辛辣等刺激性飲食。

五、潛在并發癥--切口感染

1、室內保持清潔、空氣新鮮,每天開窗通風2-3次。

2、保持床單位及病人衣褲的清潔、干燥,一旦污染,及時更換。

3、保持切口敷料干燥、固定,一旦滲濕、污染,及時換藥,并觀察切口愈合情況。

4、保持切口引流管固定、通暢,引流袋低于切口平面,并觀察和記錄引流液的量、色和性質。更換引流袋,每天1次,冬季隔天1次。

5、監測體溫脈搏、呼吸及皮膚健康狀況。

6、改善病人營養狀況,提高病人抗感染能力。選擇高蛋白、高糖、高維生素、少渣的飲食,必要時經靜脈補充白蛋白

7、實行保護性隔離措施,限制探視人數。

8、各項治療、護理嚴格執行無菌操作

9、按醫囑選擇抗生素,必要時取局部分泌物做細菌培養藥敏試驗,并觀察用藥后的反應。

六、潛在并發癥--大出血

1、病人宜臥床休息,取仰臥、下肢屈曲位,降低腹部張力,從而減輕對瘤體的直接壓力或對血管吻合口的牽拉力。

2、囑病人避免突然坐起、強烈扭曲上身、突然彎腰等動作,減少或避免引發出血的誘因。

3、勸慰病人避免情緒激動、過度緊張、興奮和悲傷,造成交感神經興奮,心血管活動增強,誘發瘤體破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。

4、保證充足的睡眠,必要時按醫囑睡前服用鎮靜、催眠藥,并觀察其效果。

5、向病人交待預防感冒的重要性,防止突然劇烈咳嗽、打噴嚏致腹壓增加。

6、術后3天開始服用緩瀉劑,保持大便通暢,預防便秘

7、備好搶救用物及藥品,隨時準備搶救。

8、疑瘤體破裂,立即用腹帶加壓包扎,在積極抗休克的同時,送手術室急救

七、潛在并發癥--無菌性腹瀉

1、手術2周后,若生命體征平穩,切口愈合良好,應逐漸停止使用抗生素和抗霉菌藥物。

2、便后及時用溫熱水清洗肛周,保持局部清潔、干燥。

3、肛周經常受大便刺激出現紅腫時,用石蠟油或氧化鋅油膏保護皮膚。

4、采集健康兒童大便,用生理鹽水攪拌均勻,由肛門通過肛管注入腸腔,提供正常菌群,每天1-2次,直至病人腸腔菌群恢復正常,大便成形,排便逐漸規律為止。

5、鼓勵病人多進高營養、高維生素、易消化的飲食,注意飲食衛生,必要時按醫囑靜脈補液、補充白蛋白,提高機體抵抗力,促進身體康復。

電凝栓塞動脈瘤

顱內動脈瘤是常見的腦血管疾病,以前交通動脈瘤多見,經常以顱內出血為首發癥狀,是蛛網膜下腔出血最常見的原因。這類患者常表現為頭痛意識障礙眼瞼塌陷等,許多患者會因動脈瘤突發破裂出血而死亡。一次性出血的死亡率為40%左右,二次出血的死亡率便會高達60%~70%。據張子曙副教授介紹,這名來自岳陽農村的男性患者曹某39歲,3個月前開始出現劇烈頭痛,反復暈厥并摔倒4次。經當地醫院治療無效后來湘雅二醫院求治,經數字減影血管造影和CT血管造影診斷為大腦前交通動脈瘤。此類情況國內一般采用機械可脫栓塞法治療,但由于患者病灶部位深,手術風險大,并發癥多。本著對患者高度負責的原則,就有關治療問題醫院組織了全院專家大會診,決定由介入治療小組采用目前最先進的血管內電凝栓塞技術治療。電凝栓塞采用電解彈簧圈,彈簧圈在導絲的引導下送到動脈瘤處,通上正電就能將彈簧圈自動熔斷脫落并將吸附帶負電的血細胞形成栓塞,從而達到治療的目的。

由于術前經過多方論證、仔細研究,手術過程順利,獲得圓滿成功。術后半小時患者便恢復神志,感覺良好。