丙型肝炎

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丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒(HCV)所引起,是通過輸血血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。

目錄

簡介

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丙肝分布較廣,更容易演變為慢性、肝硬化肝癌。 在預防丙肝的措施上,篩選獻血員是重要一環,凡血中抗-HCV陽性或HCVRNA陽性均不能作為獻血員。

臨床表現:急性丙型肝炎消化道癥狀輕,發生黃疸型的比例低,ALT和血清膽紅素水平明顯低于急性乙型肝炎

檢查:丙型肝炎病毒指標包括抗HCV及HCVRNA。

治療:急性丙型肝炎雖然有部分患者可以自愈,但對所有的急性丙型肝炎患者應給予積極治療,因為急性期的療效好。其治療可根據患者的具體情況進行適當休息、降酶、保肝、抗病毒及其他對癥治療,其中最主要的治療當屬抗病毒治療。

慢性丙型肝炎的治療,目前國內外公認有效的也只有干擾素,同樣應該早期治療。臨床上傾向聯合用藥。例如,干擾素加胸腺肽或干擾素加病毒唑片。  

癥狀

(一)潛伏期丙型肝炎2周—6月,平均40天。

(二)臨床經過

1、急性肝炎 各型病毒均可引起。丙型肝炎超過50%轉慢性。 (1)急性黃疸型肝炎:臨床經過的階段性較為明顯,可分為三期,總病程2-4個月。黃疸前期:丙型肝炎起病相對較緩,僅少數有發熱。少數患者以頭痛、發熱、四肢酸痛等癥狀為主,類似感冒。此期主要癥狀有全身乏力食欲減退惡心嘔吐、厭油、腹脹、肝區痛、尿色加深等,肝功能改變主要為ALT升高。本期持續1—21天,平均5-7天。黃疸期:自覺癥狀好轉,發熱消退,尿黃加深,鞏膜皮膚出現黃疸,1—3周內黃疸達到高峰。部分患者可有一過性糞色變淺、皮膚搔癢、心動徐緩梗阻性黃疸表現。肝大、質軟、邊緣銳利,有壓痛叩痛。部分病例有輕度脾大。肝功能檢查ALT和膽紅素升高,尿膽紅素陽性。本期持續2-6周圍。恢復期:癥狀逐漸消失,黃疸消退,肝、脾回縮,肝功能逐漸恢復正常。本期持續2周至4個月,平均1個月。(2)急性無黃疸型肝炎:除無黃疸外,其他臨床表現與黃疸型相似。相比之下,黃疸型起病較緩慢,癥狀較輕,主要為全身乏力,食欲下降,惡心、腹脹,肝區痛,肝大,有輕壓痛及叩痛等。恢復較快,病程大多在3個月內。有些病例無明顯癥狀,易被忽視。實際上無黃疸型發病率遠高于黃疸型。 急性丙型肝炎的臨床表現一般較輕,多無明顯癥狀或癥狀很輕,無黃疸型占2/3之上。多數病例無發熱,血清ALT呈輕中度升高即使是急性黃疸型病例,血清總膽紅素一般不超過52umol/L。

2、慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征肝功能異常者。發病不明確或雖無肝炎病史,但根據肝組織病理學或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析符合慢性肝炎表現者。慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。 輕度:病情較輕,可反復出現乏力頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區不適、睡眠不佳、肝少大有輕觸痛,可有輕度脾大。部分病例癥狀、體如。肝功能指標僅1或2項輕度異常。 中度:癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度:有明顯或持續的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等,伴肝病面容、肝掌、癡、脾大,ALT和/或天門冬氨酸氨酶(AST)反復或持續升高,白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。反A≤32g/L,Bil>正常上限5倍,PAT60%—40%,CHE<U/L,四項中有一項者,可診斷為重度慢性肝炎。

3、重型肝炎(肝衰竭) 是病毒性肝炎中最嚴重的一種類型,約占全部肝炎中的0.2%-0.5%,病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎,甲型、丙型少見。重型肝炎發生的病因及誘因復雜,包括重疊感染(如乙型肝炎重疊戊型肝炎)、機體免疫狀況、妊娠、HBV前C區突變過度疲勞、精神刺激、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染、有其他合并癥(如甲狀腺功能亢進糖尿病)等。(1)急性重型肝炎:又稱暴發型肝炎,發病多有誘因。以急性黃疸型肝炎起病,但病情發展迅猛,2周內出現極度乏力,嚴重消化道癥狀,出現神經、精神癥狀,表現為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等,體檢可見撲翼樣震顫及病理反射肝性腦病在Ⅱ度以上(按Ⅳ度劃分)。黃疸急劇加深,膽酶分離,肝濁音界進行性縮小,有出血傾向,PTA小于40%,血氨升高,出現中毒性鼓腸,肝臭,急性腎衰竭肝腎綜合征)。即使黃疸很輕,甚至尚未出現黃疸,但有上述表現者,應考慮本病的診斷。本型病死率高。病程不超過三周。(2)亞急性重癥肝炎:又稱亞急性肝壞死。以急性型肝炎起病,15d至24周出現極度乏力,食欲缺乏頻繁嘔吐腹脹等中毒癥狀,黃疸進行性加深,膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍,明顯腹脹,肝性腦病Ⅱ度以上,有明顯出血現象,凝血酶原時間顯著延長及凝血酶原活動度<40%。首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者,稱腦病型;首先出現腹水及其相關癥侯(包括胸水等)恩者,稱為腹水型。亞急性重型肝炎晚期可有難治性并發,如腦水腫,消化道大出血,嚴重感染,電解質紊亂及酶堿平衡失調(低鈉、低鉀、低鎂、堿中毒等)。白細胞升高、血紅蛋白下降、低血糖低膽固醇,低膽堿酯酶。一旦出現肝腎綜合征,預后極差。本型病程較長,常超過3周至數月:容易轉化為慢性肝炎或肝硬化。(3)慢性重型肝炎:臨床表現同亞急性重癥肝炎,但有如下基礎:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性HBV攜帶史;③無肝病史及無HBsAg攜帶史,但有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛癡等)、影像學改變(如脾臟增厚等)及生化檢測改變者(如A/G比值下降或倒置,丙種球蛋白升高);④肝穿刺檢查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析,應除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重癥肝炎。

4、淤膽型肝炎 以肝內淤膽為主要表現的一種特殊臨床類型,又稱為毛細管肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺癥狀較輕。黃疸較深,持續3周以上,甚至持續數月或更長。有皮膚搔癢,大便顏色變淺,肝大。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,PAT>60%,γ-谷氨酰胎酶,堿性酶,總膽汁酸膽固醇等升高,ATL初期升高,中后期可正常。大多數病人可順利恢復。在慢性肝炎或肝硬化基礎上發生上述百萬者,為慢性淤膽型肝炎,其發生率較急性者多,預后較差。

5、肝炎硬化 根據肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型。①活動性肝硬化,有慢性肝炎活動的表現ALT升高,乏力及消化道癥狀明顯,荒誕白蛋白下降。伴有腹壁、食道靜脈曲張,腹水,肝縮小質地變,脾進行性增大,門靜脈脾靜脈增寬等門脈搏高壓征表現。②靜止性肝硬化:無肝臟炎癥活動的表現,癥狀輕或無特異性,可有上述體征。

根據肝組織病理及臨床表現分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。①代償性肝硬化,指早期肝硬化Child—Pugh A級。A≥35g/L,Bil>35μmol/L,PAT<60%。可有門脈高壓征,但腹水、肝性腦病或上消化道大出血;②失代償性肝硬化,指中晚期肝硬化,屬Child—Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象,如A>35g/L,A/G>1.0,Bi>35μmol/L,PAT<60%。可有腹水,肝性腦病或門脈高壓引起的食管胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。 未達到肝硬化診斷標準,但肝纖維化表現較明顯者,稱肝炎肝纖維化。主要根據組織病理學作出診斷,B超及血清學指標如透明質酸,Ⅲ型前膠原胎、Ⅳ型膠原,層連蛋白等可供參考。

特殊人群肝炎的表現:(1)小兒病毒性肝炎:急性肝炎多為黃疸型,以甲型肝炎為主。一般起病較急,黃疸前期較短,消化道癥狀和呼吸道癥狀較明顯,早期易誤診為上呼吸道感染或消化道疾病肝脾腫大較顯著。黃疸消退較快病程較短。嬰兒肝炎病情較重,可發展為急性重型肝炎。小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見,病情大多較輕。因小兒免疫系統發育不成熟,感染HBV后易成免疫耐受狀態,多不表現癥狀而徹底隱性感染,或成為無癥狀HBV攜帶者。(2)老年病毒性肝炎:老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎多見,以黃疸型為主。老年慢性肝炎較急性者為多:其特點是黃疸發生率高,黃疸較深,持續時間較長;淤膽型較多見;合并癥較多;重型肝炎比例高;預后較差。(3)妊娠期肝炎:妊娠期肝臟負擔加重,感染肝炎病毒后癥狀較重,尤其以妊娠后期為嚴重,其特點為:消化道癥狀較明顯,產后大出血多見,重型肝炎比例高,因而病死率也較高。可對胎兒有影響(早產死胎畸形)。妊娠合并戊型肝炎時病死率可高達30%以上。如為HBV或HCV感染者,可垂直傳播給胎兒。  

病理

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的,以肝臟損害的一組全身性傳染病。按病原學分類,目前已確定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎,通過實驗診斷排除上述類型肝炎著稱為非甲—戊型肝炎。最近發現的庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒是否引起肝炎未有定論。甲型和戊型肝炎臨床表現相似,以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主,部分病例出現黃疸。甲型和戊型多表現為急性感染;乙型、丙型、丁性大多呈慢性感染,少數病例可發展為肝硬化或肝細胞癌。目前對病毒性尚缺乏特效治療方法。甲型和乙型可通過疫苗預防,丙型、丁型尚無疫苗。

傳播途徑類似乙型肝炎,但由于體液中HCV含量較少,且為RNA病毒,外界抵抗力較低,其傳播方式較乙型肝炎局限,傳染力也較乙肝病毒為弱。主要通過腸道外途徑傳播。

(1)輸血及血制品傳播:曾是最主要的傳播途徑,在20世紀80年代后期至90年代中期,輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善,此傳播方式已得到明顯控制,但抗HCV陰性的HCV攜帶供血員尚不能篩除,輸血仍有傳播丙型肝炎的可能,特別是反復輸血、血制品者。

(2)注射、針刺、器官移植血液透析傳播:國內報道80%以上靜脈毒癮者為抗HCV陽性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群

(3)生活密切接觸傳播:散發的HCV感染者中約40%無明顯的輸血及血制品、注射史,稱為社區獲得性,其中的大部分由生活密切接觸傳播。

(4)性傳播:精液唾液中存在HCV,性接觸傳播不容忽視。多個性伴侶及同性戀者屬高危人群。

(5)母嬰傳播:母親為HCV感染者的嬰兒,感染HCV的幾率約10%。  

一、發病機制

HCV進入體內之后,引起病毒血癥。血漿中HCV濃度約為100—100000000/ml。病毒血癥間斷地出現于整個病程。在第一周即可從血液或肝組織中用PCR法檢出HCV RNA。第2周開始,可檢出抗HCV。少部分病例感染3個月后才檢測到抗HCV。由于缺乏適當的細胞培養體系,HCV致病機制方面的研究受到一定限制。目前研究認為HCV致肝細胞損傷有下列因素的參與,其中免疫應答起著更重要的作用。(1)HCV直接殺傷作用:HCV在肝細胞內復制干擾細胞內大分子的合成,增加溶酶體膜的通透性而引起細胞病變;另外,HCV表達產物(蛋白)對肝細胞有毒性作用,在體外表達HCV某些蛋白(如包膜蛋白)時,發現它們對宿主菌或細胞有毒性作用。(2)宿主免疫因素已證實肝組織內存在HCV特異細胞毒性淋巴細胞(CD8+T細胞),可攻擊HCV感染的肝細胞。另外,CD4+Th細胞被致敏后分泌的細胞因子,在協助清除HCV的同時,也導致了免疫損傷。(3)自身免疫,HCV感染者常伴有自身免疫改變,如膽管病理損傷與自身免疫性肝炎相似;常合并自身免疫性疾病,血清中可檢出多種自身抗體,如抗核抗體抗平滑肌抗體、抗單鏈DNA抗體、抗線粒體抗體等,均提示自身免疫機制的參與。(4)細胞凋亡:正常人肝組織內無Fas分子的表達HCV感染肝細胞內有較大量的Fas表達,同時,HCV可激活CTLFasL五,Fas和FasL是誘導細胞凋滅亡的膜蛋白分子,二者結合導致細胞凋亡。

HCV感染后易慢性化,超過50%的HCV感染者轉為慢性化的可能原因主要有:(1)HCV的高度變異性。HCV在復制過程中由于所依賴之RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能,在HCV RNA的復制過程中容易出現錯誤;同時由于機體免疫壓力使HCV不斷發生變異,甚至在同一個體出現變種毒株,病毒即以此來逃避宿主機體的免疫監視,導致慢性化;(2)HCV對肝外細胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細胞(PBMC)中的HCV,成為反復感染肝細胞的來源;(3)HCV在血液中滴度低,免疫原性弱,機體對其免疫應答水平低下,甚至產生免疫耐受,造成病毒持續感染。 HCV與HCC的關系也很密切。但HCV與HBV不同,它不經過與肝細胞染色體整合的過程。從HCV感染到HCC的發生通常要通過慢性肝炎和肝硬化的階段。現在認為,慢性炎癥導致肝細胞不斷的破壞和再生是HCC發生的重要因素。  

二、病理變化

1、基本病變 病毒性肝炎以肝損害為主,肝外器官可有一定損害。各型肝炎的基本病理改變表現為彌漫性變形、壞死,同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤,間質增生和肝細胞再生。 肝細胞變形通常表現為氣球樣變。病變早期以氣球樣變為主,表現為肝細胞腫脹胞核濃縮,胞漿顏色變淺、透亮,狀如氣球,稱之為氣球樣變。一些肝細胞體積縮小,胞核固縮甚至消失,由于核算含量減少,胞漿嗜酸性染色增強,成伊紅色圓形小體,稱嗜酸性小體,此為嗜酸性變。肝細胞壞死根據壞死的形態、范圍可分為單細胞壞死點狀壞死(肝葉內數個肝細胞壞死)灶狀壞死(肝小葉內小群肝細胞壞死),碎屑狀壞死(PN)。肝實質與間質之間肝細胞的壞死),橋接壞死(BN)。小葉中央靜脈之間或中央靜脈與匯管區之間形成的條索狀肝細胞壞死,融合壞死(多個小葉范圍融合的壞死)。

炎癥細胞浸潤是判斷炎癥活動度的一個重要指標,浸潤細胞主要為淋巴細胞,以CD8+或CD4+的T細胞為主,其他尚有單核細胞,漿細胞和組織細胞。 間質增生包括Kupfuer細胞增生,間葉細胞核纖維母細胞增生,細胞外基質(ECM)增多和纖維化形成。肝細胞再生的機理尚有待闡明。最近有研究發現骨髓干細胞可誘導分化為肝細胞,其中間細胞可能為卵圓細胞。肝臟出現病變時有卵圓細胞被激活并增殖。骨髓干細胞—卵圓細胞—肝細胞的演進關系需要更直接的證據。再生的肝細胞體積較大,沿網狀支架生長,當網狀支架塌陷時,再生肝細胞可排列成結節狀導致肝小葉結構紊亂。  

臨床診斷

一、實驗室檢查

(一)血常規 急性肝炎初期白細胞總數正常或略高,一般不超過10×109/L,黃疸期白細胞總數正常或稍低,淋巴細胞相對增多,偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高,紅細胞下降,血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進可有血小板、紅細胞、白細胞減少的“三少”現象。

(二)尿常規 尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發現肝炎的簡易有效方法,同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性,溶血性黃疸時以原為主,梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。深度黃疸或發熱患者,尿中除膽紅素陽性外,還可出現蛋白質、紅、白細胞或管型。

(三)肝功能檢查

1、血清酶測定 (1)丙氨酸氨酶(ALT,曾稱為谷丙氨酶GPT):是目前林裝上反映肝細胞功能的最常用指標。ALT在肝細胞損傷時釋放入血流。血清ALT升高,對肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶(AST)高,因為其他臟器中ALT含量比AST低得多。急性肝炎時ALT明顯升高,AST/ALT常小于1,黃疸出現后ALT開始下降。慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反復異常,AST/ALT常大于1。比值越高,則預后愈差,病程中AST/ALT比值降低,提示未損及肝細胞線粒體,預后較佳。重型肝炎患者可出現ALT快速下降,膽紅素不斷酶升高、膽分離現象,提示肝細胞大量壞死。(2)天冬氨酸轉氨酶(AST,曾稱為谷草轉氨酶GOT):此酶在心肌含量最高,依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟,AST80%存在于肝細細胞線粒體中,僅20%在胞漿。在肝病時血清AST升高,與肝病嚴重程度呈正相關。當病變持久且較嚴重時,線粒體中AST釋放入血流,其值可明顯升高。急性肝炎時如果AST持續在高水平,有轉為慢性肝炎的可能。心肌其其他臟器細胞受損時,AST亦升高,應予以鑒別,以免此類疾病被肝炎癥狀所掩蓋。(3)乳酸脫氫酶(LDH):肝病時可顯著升高,但肌病時亦可升高,須配合臨床加以鑒別。(4)Y谷氨酰胎酶(Y—GT):肝炎和肝癌患者可顯著升高,在膽管阻塞的情況下更明顯,YGT活性變化與肝病病理改變有良好的一致性。(5)膽堿酯酶:由肝細胞合成,其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷,其值愈低,提示病情愈重。(6)堿性磷酸酶(ALP或AKP):正常人血清中ALT主要來源于肝和骨組織,ALP測定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當肝內或肝外膽汁排泄受阻時,組織表達的ALP不能排出體而回流入血,導致血清ALP活性升高。 2、血清蛋白 主要由比蛋白(A),α1、α2、β及Y球蛋白組成。前4種主要由肝細胞合成,Y球蛋白主要由漿細胞合成。在急性肝炎時,由于白蛋白半衰期較長,約21天,以及肝臟的代償功能,血清蛋白質和量可在正常范圍內。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現白蛋白下降,Y球蛋白升高,白/球(A/G)比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來檢測白、球蛋白各成份的相對比值,起到相同的診斷作用。

3、膽紅素 急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高,活動性肝硬化亦可升高且消退緩慢,重型肝炎常超過171vmol/L。一般情況下,肝損程度與膽紅素含量呈正相關。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。

4、凝血酶原活動度(PTA) PTA高低與肝損程度成反比。<40%是診斷重型肝炎的重要依據,亦是判斷重型肝炎預后的敏感指標。

5、血氨 肝衰竭時氨的能力減退或喪失導致血氨升高,常見于重型肝炎。肝性腦病患者。

(四)其他生化指標檢測

1、電解質 重型肝炎常見低K+、低Na+、低CI-,亦可有低Ca2+、低Mg2+ 、低P2-等。肝腎綜合征時可出現高K+。

2、血糖 超過40%的重型肝炎患者有血糖降低。臨床上應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。

3、血漿膽固醇 60%—80%的血漿膽固醇來自肝臟。肝細胞嚴重損傷時,膽固醇在肝內合成減少,故血漿膽固醇明顯下降,膽固醇愈低,預后愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。

4、補體 當肝細胞嚴重損害時,補體合成減少。臨床簡則CH50和C3補體對預后有評估作用。

5、甲胎蛋白(AFP) HBV和HCV感染與HCC的發生有明顯相關性,AFP含量的檢測是率選和早期診斷HCC的常規方法。肝炎活動、肝細胞癌變和肝細胞修復時,AFP均有不同程度的升高,應進行動態觀察。急性重型肝炎AFP升高時,提示有肝細胞再生,為預后良好的標志。 6、膽汁酸 血清中膽汁含量很低,當肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉活動不同,檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥

(五)肝纖維化指標一些檢測項目已在臨床上應用,如3型較膠原體,4型膠原、層連蛋白、透明質酸、脯氨酰羥化酶等,對肝纖維化的診斷有一定參考價值,但缺乏特異性。

(六)病原學檢查 (1)抗HCV IgM和抗HCV IgG:HCV抗體不是保護性抗體,HCV感染的標志。HCV Igm陽性提示現癥HCV感染,抗HCV IgG陽性提示現正感染或既往感染。抗HCV IgM的檢測受較多因素的影響,如球蛋白、RF等,穩定性不如抗HCV IgG。目前國內多用酶免疫試驗(EIA)檢測抗HCV IgG,試劑質量與國外第三代診斷試劑持平。抗HCV IgG低滴度提示病毒處于靜止,高滴度提示病毒復制活躍 (2)HCV RNA:HCV在血液中含量很少,分子雜交甚至一次性PCR均難以檢出HCV RNA,常采用套式PCR以提高檢出率。由于影響因素較多及技術要求較高易產生假陽性假陰性,分析結果時應結合臨床做出正確判斷。HC RNA陽性是病毒感染和復制的直接標志。HCV RNA亦可定量,方法包括b五DNA探針技術、競爭PCR法、熒光定量法等,定量測定有助于了解病毒復制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。對HCV RNA尚可進行基因分型,方法包括序列測定、PCR、酶切、探針雜交等,基因分型在流行病學和抗病毒治療等方法有一定意義,但不作為常規。

組織中HCV標志物的檢測基本同HBV,可檢測HCV抗原及HCV RNA,一般單位難開展此項目。

(七)影像學檢查 B型超聲有助于鑒別阻塞性黃疸脂肪肝及肝內占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值,能夠反映肝臟表面變化,門靜脈、脾靜脈直徑,脾臟大小,膽囊異常變化,腹水等。彩色超聲尚未可觀察到血流變化。在重型肝炎中可動態觀察肝臟大小變化等。CT、MRI的應用價值基本同B超,但價格較昂貴,且有不同程度的損傷性,如應用增強劑,可加重病情。(八)肝組織病理檢查 是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準。還可在肝組織中原位檢測病毒抗原或核酸,以助確定病毒復制狀態。

二、診斷

(一)流行病學資料 有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個性伴侶、懷孕哺乳期母親HCV感染等病史的肝炎患者應懷疑丙型肝炎。

(二)臨床診斷

1、急性肝炎 起病較急,常有畏寒、發熱、乏力、頭痛、納差、惡心、嘔吐等急性感染或黃疸前期癥狀。肝大質偏軟,ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素>17.1umol/L,尿膽紅素陽性。黃疸型肝炎的黃疸前期、黃疸期、恢復期三期經過明顯,病程6個月以內。

2、慢性肝炎 病程超過半年或發病日期不明確而有慢性肝炎癥狀、體征、實驗室檢查改變者。常有乏力、厭油、肝區不適等癥狀,可有肝病面容、肝掌、癡、胸前毛系血管擴張、肝大質偏硬、脾大等體征。根據病情輕重,實驗室指標改變(表3-1—2)綜合評定輕、中、重三度。

3、重型肝炎 主要有:極度疲乏;嚴重消化道癥狀如頻繁嘔吐、呃逆;黃疸迅速加深出現膽酶分離現象;肝臟進行性縮小;出血傾向,PTA<40%,皮膚、粘膜出血;出現肝性腦病,肝腎綜合征,腹水等嚴重并發癥。急性黃疸肝炎病情迅速惡化,2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現者,為急性重型肝炎;15天至20周出現上述表現者為性肝炎病史。乏力,腹脹,尿少,肝掌,癡,脾大,腹水,腳腫,胃底食管下段靜脈曲張,白蛋白下降,A/G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現。

(三)病原學診斷 丙型肝炎具備急、慢性肝炎臨床表現,抗HCV 陽性或HCV RNA 陽性,可診斷為丙型肝炎。無任何癥狀和體征,肝功能和肝組織學正常者為無癥狀HCV攜帶者。

三、預后

1、急性肝炎 多數患者在3個月內臨床康復。急性丙型肝炎50%—80%轉為慢性或病毒攜帶。

2、慢性肝炎 輕度慢性肝炎患者一般預后良好;重度慢性肝炎預后較差,約80%五年內發展成肝硬化,少部分可轉為HCC,病死率高達45%。中度慢性肝炎預后居于輕度和重度之間。慢性丙型肝炎預后較乙型肝炎好。

3、重型肝炎 預后不良,病死率50%—70%。年齡較小、治療及時、無并發癥病死率較低。急性重要型肝炎存活者,遠期預后較好多不發展為慢性肝炎和肝硬化;亞急性重型肝炎存活者多數轉為慢性肝炎或肝炎后肝硬化;慢性重型肝炎病死率最高,可達80%以上,存活者病情可多次反復。

4、淤膽型肝炎 急性者預后較好,一般都能康復。慢性者預后較差,容易發展成膽汁性肝硬化

5、肝炎后肝硬化 靜止性肝硬化可較長時間維持生命。活動性肝硬化預后不良。  

治療

病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。治療時應根據不同病原、不同臨床類型及組織學損害區別對待。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養為主,輔以適當藥物,避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。

(一)急性肝炎 一般為自限性,多可完全康復。以一般治療對癥支持治療為主,急性期應進行隔離,癥狀明顯及有黃疸者應臥床休息,恢復期可逐漸增加活動量,但要避免過勞。肝功能正常1—3個月后可恢復工作。 予清淡易消化食物,適當補充維生素,蛋白質攝入爭取達到每日—1.5g/kg,熱量不足者應靜脈補充葡萄糖。輔以藥物對癥及恢復肝共冷,藥物不宜太多,以免加重肝臟負擔。 一般不采用抗病毒治療,極性丙型肝炎則是例外,因急性丙型肝炎容易轉為慢性,早期應用抗病毒藥可減少轉慢率。可選用干干擾素或長效干擾素,療程24周,可同時加用利巴韋林治療。

(二)慢性肝炎 根據病人具體情況采用綜合性治療方案,包括合理的休息和營養,心理平衡,改善和恢復肝功能,調節機體免疫,抗病毒,抗纖維化等治療。

1、一般治療 (1)適當休息:癥狀明顯或病情較重者應強調臥床休息,臥床可增加肝流量,有助恢復。病情輕者以活動后不覺批發為度。(2)合理飲食:適當的高蛋白、高熱量、高維生素得益消化食物有利肝臟修復,不必過分強調高營養,以防發生脂肪肝,避免飲酒。(3)心理平衡:使病人有正確的疾病觀,對肝炎治療應有耐心和信心。切勿亂投醫,以免延誤治療。

2、藥物治療 丙型肝炎唯一有效的是抗病毒治療,即干擾素聯合利巴韋林:目的是抑制病毒復制減少傳染性;改善肝功能;減輕肝組織病變;提高生活質量;減少或延緩肝硬化和HCC的發生。符合適應針者營業員進行抗病毒治療。

1)普通干擾素α(IFNα)聯合利巴韋林:1992年國FDA批準普通干擾素α-2b聯合利巴韋林治療急性或慢性丙型肝炎,治愈率在41-47%,即獲得SVR后隨訪五年以上仍血清內丙型肝炎病毒陰性。

2)聚乙二醇干擾素α(PEG IFNα)聯合利巴韋林:無論是急性丙型肝炎,還是慢性丙型肝炎,標準治療方案都是聚乙二醇干擾素(alfa-2a 或alfa-2b)聯合利巴韋林。使丙肝的治愈率提高于近20個百分占。PEG IFN α聯合利巴韋林是目前最有效治療丙型肝炎的方案。聚乙二醇干擾素alfa由于一周一次給藥,給藥次數大大減少,方便了病人用藥,相對于普通干擾素的一周三次或隔日一次,聚乙二醇干擾素又稱為長效干擾素。兩種長效干擾素聯合利巴韋林的直接比較臨床試驗表明:12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的復發率明顯低于40KD聚乙二醇干擾素alfa-2a,原因可能與抗病毒活性及分子大小引起的藥物分布有關。一般認為,聚乙二醇的分子量越大,抗病毒活性越低,12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的活性明顯高于40KD的長效干擾素;而且,12KD的長效干擾素可以全身分布,不僅清除肝內的主要病毒,更可以清除淋巴結腎臟、脾臟、腎上腺唾液腺等肝外病毒,故停藥后的復發率較低。40KD大分子聚乙二醇干擾素由于分子過大,限于血管和肝內分布,對肝外的病毒清除不利。不僅加重肝臟負擔,排泄慢,而且由于不經過腎臟排泄,當發生不良反應時撤藥困難。一般認為,由于頭對頭比較的IDEAL試驗結果的公布,12KD聚乙二醇干擾素alfa-2b應做為治療丙型肝炎的優先用藥。

有下列情況之一者不宜用IFN—α:a、血清膽紅素>正常值上限2倍;b、失代償性肝硬化;c、有自身免疫性疾病;d、有重要器官病變(嚴重心、腎疾患,糖尿病,甲狀腺功能亢進或低下以及神經精神異常等)。治療方案(成年):每次MU—5MU,推薦劑量為每次MU,每周3次,皮下或肌內注射,療程4-6個月,根據病情可延長至1年。亦可采用誘導治療,即治療頭15天—3個月天注射一次,后改為每周3次,至療程結束。

IFN—α的不良反應:a、類流感綜合征,通常在注射后2-4h發生,可給予解熱鎮痛劑等對癥處理,不必停藥。b、骨髓抑制,表現為粒細胞血小板計數減少,一般停藥后可自行恢復。當白細胞計數<3.0×109/L或中性粒細胞<恩1.5×109/L,或血小板<40×109/L時,應停藥。血象恢復后可重新恢復治療,但需密切觀察。c、神經精神癥狀,如焦慮抑郁興奮、易怒、精神病。出現抑郁及精神癥狀應停藥。d、失眠、輕度皮疹脫發,視情況可不停藥。出現少見的反應如癲癇腎病綜合征間質性肺炎和心率失常等時,應停藥觀察。e、誘發自身免疫性疾病,如甲狀腺炎血小板減少性紫癜溶血性貧血風濕性關節炎、Ⅰ型糖尿病等,亦應停藥。

(三)重癥肝炎 原則是以支持和對癥療法為基礎的綜合性治療,促進肝細胞再生,預防和治療各種并發癥。對于難以保守恢復的病例,有條件時可采用人工肝支持系統,爭取行肝移植

1、一般支持療法 患者也決定臥床休息,實施重病監護,密切觀察病情,防止院內感染。盡可能減少飲食中的蛋白質,以控制腸氨的來源。進食不足者,可靜脈滴注10%—25%葡萄糖溶液。每日熱量2000kcal左右,液體量1500—2000ml。補充足量維生素B、C、及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強支持治療。注意維持電解質及酸堿平衡。禁用對肝、腎有損害的藥物。

2、促進肝細胞再生 (1)胰高血糖素胰島素(G—I)療法:胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10%葡萄糖500ml(胰島素/葡萄糖為1/5),緩慢靜脈滴注,1次/d,療程14d。其療效尚有爭議。滴注期間應觀察有無嘔吐、心悸、低血糖等不良反應,并及時處理。(2)肝細胞生長因子(HGF):臨床上應用的HGF主要來自動物(豬、牛等)恩的乳肝或胎肝,為小分子類物質。靜脈滴注160—200mg/d,療程一個月或更長,可能有一定療效。

3、并發癥的防治 (1)肝性腦病:低蛋白飲食;保持大便通暢,可口服乳果糖;諾諾氟沙星抑制腸道細菌等措施氨的產生和吸收。靜脈用乙酰谷酰胺、谷氨鈉、精氨酸門冬氨酸鉀鎂有一定降血月氨等假性神經遞質,從而促進蘇醒。靜脈滴注0.2—0.6g/d。維持支鏈/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制劑。出現腦水腫表現者可用20%甘露醇呋塞米速尿)快速滴注,必要時可兩者合用,但須注意水電解質平衡。治療肝性腦病的同時,應積極消除其誘因。(2)上消化道出血:預防出血可使用組胺H2受體拮抗劑,如雷尼替丁(ranitidne)、法莫替丁西米替丁,有消化道潰瘍者可用奧美唑;補充維生素K、C;輸注凝血酶原復物、新鮮血液和血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等;降低門靜脈壓力,如心得安等。出血時可口服凝血酶或去甲腎上腺或云南白藥,應用垂體后葉素,Reptilase,生長抑素安絡血。必要時在內鏡下直接止血(血管套扎,電凝止血,注射硬化劑等)。肝硬化門脈高壓引起出血還可用手術治療,出血搶救時應消除患者緊張情緒,必要時用地西泮,并給氧。出血是其他嚴重并發癥常見誘因,治療出血時應同時預防其他并發癥的發生。(3)繼發感染:重型肝炎患者極易合并感染,部分來自院內感染,因此必須加強護理,嚴格消毒隔離。感染多發生于膽道,腹膜呼吸系,泌尿系等。一旦出現,應及早應用抗菌藥物,根據細菌培養結果及臨床經驗選擇抗生素。膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見,可選用頭孢菌素類,或喹諾酮類,腹膜感染者尚可試用腹腔內注射抗生素。嚴重感染可選用強效廣譜抗生素如頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟亞胺培南,或聯合用藥。但要警惕二重感染的發生,有真菌感染時,可選用氟康唑。(4)肝腎綜合征:避免腎損藥物,避免引起血容量降低的各種因素。目前對肝腎綜合征尚無有效治療方法,可試用多巴胺立其丁、呋塞米等,大多不適宜透析治療。

4、人工肝支持系統 非生物型人工肝支持系統已應用于臨床,主要作用是清除患者血中毒物質及補充生物活性物質,治療后可使血膽紅素明顯下降,凝血酶原活動度升高,但部分病例幾天后又恢復到原水平。非生物型人工肝支持系統對早期重型肝炎有較好療效,對于晚期重型肝炎亦有助于爭取時間讓肝細胞再生或為肝移植作準備。由于肝細胞培養不遺,生物型人工肝研究進展緩慢。近期有單位將分離的豬肝細胞應用于生物型肝功肝,其效果及安全性有待評估。

5、肝移植 已在我國多家醫療單位開展,并已取得可喜的成效,為重型肝炎終末期患者帶來希望。核苷類似物抗病毒藥的應用,可明顯降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治療手段,術后5年生存率可達30%—40%。由于肝移植價格昂貴,獲供肝困難,排異反應,繼發感染(如巨細胞病毒)等阻礙其廣泛應用。

(四)淤膽型肝炎 早期治療同急性黃疸型肝炎,黃疸持續不退時,可加用潑尼松40—60mg/d口服和靜脈滴注地塞米松10-20mg/d,2周后如血清膽紅素顯著下降,則逐步見諒減量。

(五)肝炎肝硬化 可參照慢性肝炎和重型肝炎的治療,有脾功能亢進和門脈高壓明顯可選用手術或介入治療

(六)慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒攜帶者可照常工作,但應定期檢查,隨訪觀察,并動員其做肝穿刺活檢,以便進一步確診和作相應治療。

飲食注意事項

1、忌辛辣 辛辣食品易引起消化道生濕化熱,濕熱夾雜,肝膽氣機失調,消化功能減弱。故應避免食用辛辣之品。

2、忌吸煙 煙中含有多種有毒物質,能損害肝功能,抑制肝細胞再生和修復,因此肝病患者必須戒煙。

3、忌飲酒 酒精的90%要在肝臟內代謝,酒精可以使肝細胞的正常酶系統受到干擾破壞,所以直接損害肝細胞,使肝細胞壞死。患有急性或慢性活動期肝炎的病人,即使少量飲酒,也會使病情反復或發生變化。

4、忌食加工食品 少吃罐裝或瓶裝的飲料、食品。這是由于罐裝、瓶裝的飲料、食品中往往加入防腐劑,對肝臟或多或少都有毒性。

5、忌濫用激素和抗生素 “是藥三分毒”,任何藥物對肝腎都有損害,肝病患者一定要在醫生的正確指導下,合理用藥

6、忌亂用補品 膳食平衡是保持身體健康的基本條件,如滋補不當,臟腑功能失調,打破平衡,會影響健康。

7、忌過多食用蛋白飲食 對于病情嚴重的肝炎病人來說,由于胃黏膜水腫小腸絨毛變粗變短、膽汁分泌失調等,使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲魚、瘦肉等高蛋白食物,會引起消化不良和腹脹等病癥

8、忌高銅飲食 肝功能不全時不能很好地調節體內銅的平衡,而銅易于在肝臟內積聚。研究表明,肝病患者的肝臟內銅的儲存量是正常人的5-10倍,患膽汁性肝硬化患者的肝臟內銅的含量要比正常人高60-80倍。醫學專家指出,肝臟內存銅過多,可導致肝細胞壞死,同時,體內銅過多,可引起腎功能不全。故肝病病人應少吃海蜇、烏賊、蝦、螺類等含銅多的食品。

9、忌生活不規律 “三分治七分養”,因此充足的睡眠、合理營養、規律生活,每天堅持早操,勞逸結合很重要。

10、忌情志不暢 肝病患者應忌惱怒、悲觀、焦慮等,因為肝病患者久治不愈,常便人焦慮,胡思亂想,易發火而郁怒傷肝,肝氣郁結不舒易成積癖。

11、忌勞累 肝為人體重要代謝器官,肝炎病人功能異常,營養失調,故疲乏無力,需多休息,因此多休息是治療關鍵。

12、忌亂投醫 不要輕信江湖游醫,以免延誤了正確的治療,使病情加重甚至惡化。

日常飲食及生活中的注意事項宜

1、酸 從中醫的角度來看,酸性食物可引藥入肝。中藥中的五味子就屬酸性,它可引藥入肝,降低轉氨酶。過去,還曾經流行過米醋治療肝炎。另外,酸性食物還可增加食欲。

2、甜 甜性食物可給肝炎患者補充一定的熱量,易吸收,有利肝炎的恢復,在肝炎的急性期,食欲減低,進甜食是好的。

3、苦 中醫認為苦性食物屬寒,可清熱解毒,對肝膽濕熱型肝病患者進食苦性食物是有益的,但啤酒例外。  

用藥常識

臨床上常用保肝藥物有維生素類,促進肝臟解毒的藥物,促進能量代謝的藥物,促進蛋白質合成的藥物,抗脂肪肝的藥物及抗纖維化的藥物等多種。

1、維生素類藥物

肝硬化病人常有多種維生素的缺乏,所以可適當補充B族維生素、維生素C維生素E及維生素K等。

2、具有解毒功能的藥物

臨床使用較多的:

肝泰樂,又稱葡萄糖醛酸內酯,能與肝內的毒物結合形成無毒的或低毒的物質經尿排出。常用劑量每次.1~0.2克,每日3次口眼。重癥病人可靜脈給藥。無明顯毒副作用

肝樂,也具有解毒功能,改善肝功能,預防脂肪肝的作用。常用的劑量是每次~40毫克,每日3次口服,副作用較少。

3、促進能量代謝的藥物

在臨床上應用最多的是:

三磷酸腺苷,能夠提供機體所需的熱量并參與體內的糖、脂肪及蛋白質的代謝。常用劑量每次~40毫克,每日3次口服。重癥病例可靜脈給藥。

輔酶A,在糖、脂肪、蛋白質代謝方面起著重要作用,在臨床上也很常用。常用劑量每次~100單位,每日l次加入輸液中靜脈滴注,常與三磷酸腺昔合用。

肌苷,可直接進入細胞內,參與細胞內的能量代謝和蛋白質合成,促進肝細胞修復和再生,可使受損的肝細胞功能恢復。常用劑量每次.2~0.4克,每日3次口服,也可加入輸液中靜脈滴注,每日l~2次。

4、促進蛋白質合成的藥物

白蛋白及新鮮血或血漿可以改善病人的低蛋白血癥,可促進肝細胞再生,增加機體的抗感染能力,促進疾病的恢復。宜小劑量多次輸給。抗脂肪肝藥物及抗纖維化藥物另外專有介紹。

保護肝臟藥物很多,目前尚無特效藥。肝臟在藥物代謝中起重要作用,大多數保肝藥物在肝內經生物轉化而排出體外。如果應用過多的保肝藥物,就會增加肝臟的負擔,使肝功能損害進一步加重。所以保肝藥物不可濫用,以少用為佳。一般的病人以維生素類藥物為主,病情重的可用白蛋白或新鮮血等。  

預防

(一)控制傳染源 肝炎患者和病毒攜帶者是本病的傳染源,急性患者應隔離治療至病毒消失。慢性患者和攜帶者可根據病毒復制指標評估傳染性大小。復制活躍者盡可能予抗病毒治療。反現癥感染者不能從事食品加工,飲食服務,托幼保育等工作。對獻血員進行嚴格篩選,不合格者不得獻血

(二)切斷傳播途徑 加強托幼保育單位及其他服務行業的監督管理,嚴格執行餐具、食具消毒。理發、美容、洗浴等用具應按規定進行消毒處理。養成良好的個人衛生習慣。接觸病人后用肥皂和流動水洗手。提倡使用一次性注射用具,各種醫療器械及用具實行一用一消毒措施。對帶血及體液污染物應嚴格消毒處理。加強血制品管理,每一個獻血員和每單元血液都要經過最敏感的檢測HBsAg和抗HCV,有條件時應同時檢測HBV DNA 和HCV RNA。陽性者不得獻血,陽性血液不得使用。采取主動和被動免疫阻斷母嬰傳播。

(三)保護易感人群 因尚無疫苗,故缺乏特異性免疫預防措施。  

保健

安全提示

1、忌用食物:酒、辣椒花椒胡椒、肥肉、油炸食物、豬油、海魚、蝦、蟹、公雞、菠菜、甲魚。

肝昏迷時忌食高蛋白食物、雞蛋等;

2、宜用食物:青菜、芹菜、莧菜、豆腐、蔥、蒜、紅棗、赤小豆鯉魚鯽魚刀豆李子、肝、瘦肉、豬心、豬腰、醋、花生衣、藕、香菇、胡蘿卜

3、特殊人群包括:兒童和老年人,酗酒及吸毒者,慢性腎功能衰竭。  

其它

【預防】

.對獻血員進行抗HCV篩查是目前降低輸血后丙型肝炎的重要措施

.管理傳染源

按肝炎型別隔患者采用次性醫療用品;宣傳丙型肝炎防治知識遵守消毒隔離制度

.切斷傳播途徑

醫療器械用消毒采用次性醫療用品;嚴格掌握輸血血漿血制品的適應癥;保證血液及血制品質量

.保護易感人群

有報告用免疫球蛋白預防丙型肝炎有效用法為.ml/kg肌肉注射最終控制本病要依靠疫苗預防HCV分子克隆成功為本病的疫苗預防提供了條件

延長用藥可治愈難治型丙型病毒性肝炎】

丙型病毒性肝炎(丙肝)是一種嚴重的慢性血源性感染疾病,并可能導致肝硬化、肝癌和肝衰竭等。目前,全球約有1.8億人長期患有丙肝。但與常見的乙型肝炎不同的是,相當數量的丙肝患者可以通過藥物治療恢復健康。

即使是一些難治型的丙肝患者,如停止治療后的“復發者”、經過12周治療后的無應答者和遲發應答者,在標準療程的療效不盡如人意時,通過延長聚乙二醇干擾素alfa-2a與利巴韋林聯合用藥至72周,也可以獲得較大的治愈幾率。

“這一結論已經在美國肝病研究協會近期公布的最新研究結果中得到了證實。”來自奧地利維也納醫科大學的彼得. 費倫茨教授說,“醫學界長期致力于在現有藥物基礎上尋求治療難以治愈的丙型肝炎的解決方案,新的研究成果使我們倍受鼓舞。”

基于新的研究成果,專家呼吁,丙肝患者一定要堅定戰勝疾病的信心,一方面要提高認知度和檢測意識,做到早發現、早治療;另一方面在確診后一定要堅持用藥,特別是那些難治型的丙肝患者,必要時應延長聯合用藥至72周。

【孕婦丙肝】

首先丙肝感染的主要途徑是輸血,但只有一半的病人有輸血病史,其它可能感染途徑包括:使用不潔的針頭、針灸、刺青、穿耳洞、共享刮胡刀或共享牙刷等,但也有非常少部分的丙肝找不出感染途徑,認為是經由母子傳染的途徑感染丙肝的。 

丙肝患者在疾病控制好的情況下,停藥3個月后檢查優生優育,肝功能肝功能正常就可以懷孕。但是丙肝患者盡量避免母乳喂養。就不會有傳染的可能。 

目前丙肝沒有丙肝疫苗丙肝疫苗,因此要避免羊膜腔的穿刺,減少母嬰傳染感染小孩。建議做HCV-RNA檢查,如果陽性,母嬰傳染的概率為5%~7%。 

預防丙肝很重要,推廣一次性使用的注射器,醫療器械如內窺鏡、手術器械、牙科鉆、針灸針等要嚴格消毒,確保可以殺死HCV。男性使用避孕套對防止HCV的性傳播有很好的作用。如育齡婦女為丙肝患者,最好先進行抗HCV的治療,待疾病痊愈或控制良好時再懷孕生育,有助于減少母嬰的垂直傳播。  

無癥狀丙肝患者的誤區

丙肝最常見的傳播途徑是輸血、使用非一次性醫用器械,有過不潔性生活史、靜脈藥癮史、文身皮膚黏膜損傷這些經歷的人須及早做丙肝檢測。專家們認為,丙肝的早期發現與規范治療,不僅有賴于醫務人員提高診療水平,也需要廣大患者的配合,特別是要走出以下認識誤區:

一、誤認為沒有癥狀就不要緊。很多人以為,丙肝像乙肝一樣,感染后如果沒有癥狀,就是病毒健康攜帶者,不需要進行治療。正因為丙肝具有隱匿性,很多患者感染丙肝病毒后在很長時間內都可能沒有任何癥狀,但丙肝病毒對肝臟細胞的破壞卻一直悄悄持續著,直至肝臟出現硬化或惡變成肝癌后才出現相關癥狀。因而,丙肝被稱為“沉默的殺手”。丙肝不存在病毒健康攜帶者,只有早發現、早治療,才能減輕病毒對肝細胞的破壞。

二、誤認為丙肝無法治愈。乙肝至今尚無法根治,丙肝則不同,如果能早發現、早進行抗病毒治療,絕大多數患者可以治愈。  

病原學

丙型肝炎病毒(HCV)屬于黃病毒科(flaviviridae),其基因組為單股正鏈RNA,易變異。目前可分為6個基因型及不同亞型,按照國際通行的方法,以阿拉伯數字表示HCV基因型,以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布,占所有HCV感染的70%以上。HCV感染宿主后,經一定時期,在感染者體內形成以一個優勢株為主的相關突變株病毒群,稱為準種(quasispecies)。  

流行病學

本病急、慢性患者和慢性HCV攜帶者均可為傳染源。小部分(約20%~50%)急性病例可獲自愈,其余大部轉為慢性,終致肝硬化乃至演變為肝細胞癌,而且后一進程較快。HCV慢性感染的治療相當棘手。目前干擾素療法,縱然比HBV慢性感染治療加倍劑量和療程,效果仍欠理想,而中醫中藥在治療本病的應用上,效果不啻于乙肝的治療,亦是目前較為推薦的治療手段。

輸血和輸注血液制品是HCV的最主要傳播途徑,散發病例多有與丙型肝炎患者之密切接觸史,或有手術、靜滴注射以及介人性診療史。本病母嬰垂直傳播雖已不容懷疑,但發生率很低。

丙型肝炎的其他傳播途徑,例如夫妻間傳播、醫務工作者的針傷事故等均可構成感染,但其發病率均不高。關于散發病例的具體傳播方式有待進一步證實。

慢性丙型肝炎的肝外表現

北京大學人民醫院 北京大學肝病研究所 魏來

由于慢性丙型肝炎發展隱匿,臨床表現不典型,最主要的臨床表現是乏力,因此,提高對HCV感染肝外表現的認識可以促進慢性丙型肝炎的早期診斷和及時治療。

抗慢性丙型肝炎治療對有些疾病有效,比如慢性丙型肝炎患者的膜增殖性腎小球腎炎在抗病毒治療后緩解,因此,對該類患者應當立即予以治療。

具有一些肝外表現的患者,在臨床上應該檢測HCV感染標志物。

慢性丙型肝炎的肝外表現涉及全身多個系統

實際上,關于慢性丙型肝炎肝外表現的研究已有較長歷史,但由于國內研究還較少,有必要和臨床醫師,特別是非感染科和非肝病科醫師一起復習相關研究,進一步提高對慢性丙型肝炎的整體認識。

由于研究人群和隊列的選擇不同,以及分析方式的不同,對于慢性丙型肝炎肝外表現研究的結論不完全一致。既往認為,慢性丙型肝炎的肝外表現涉及皮膚(遲發性皮膚卟啉病白癜風扁平苔蘚),腎臟(膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎),血液系統(冷球蛋白血癥霍奇金非霍奇淋巴瘤),內分泌(糖尿病、甲狀腺炎)和風濕性疾病(干燥綜合征)等。

近來基于住院和門診的大樣本病例對照研究顯示,HCV感染與遲發性皮膚卟啉病、扁平苔蘚、白癜風、特發性混合性冷球蛋白血癥、膜增殖性腎小球腎炎、非霍奇金淋巴瘤密切相關。與糖尿病、低度惡性B細胞淋巴瘤、Mooren角膜潰瘍、自身免疫性甲狀腺炎、干燥綜合征、特發性肺纖維化關節痛肌痛可能有關。而在發生肝外表現的患者中,年齡、女性和肝臟纖維化是重要的相關因素。

遲發性皮膚卟啉病

推測HCV感染改變了卟啉代謝,也可能是由于HCV誘導肝臟鐵負荷增加,而發生遲發性皮膚卟啉病。

遲發性皮膚卟啉病是卟啉癥最常見的表現形式,以皮膚光敏增加、易損傷出血為特征,慢性患者可以表現為色素沉著、脫發、多毛和皮膚增厚。不同來源的報告顯示,遲發性皮膚卟啉病患者中丙型肝炎抗體(抗-HCV)的陽性率達10%~80%,歐洲的一些報告更高達62%~95%,因此認為,HCV感染和遲發性皮膚卟啉病密切相關。同時,有一些病例對照研究顯示,遲發性皮膚卟啉病患者具有比對照組更高的丙型肝炎患病率。還有研究顯示,慢性丙型肝炎患者中遲發性皮膚卟啉病的發生率為0.77%~1%,是對照組的12倍。因此,臨床上應對所有遲發性皮膚卟啉病患者檢測HCV標志物。

抗HCV治療似乎可以改善皮膚損害,但都來自一些病例報告,而且不同的報告對干擾素為基礎的抗病毒治療評價也不一樣,由于擔心發生不良事件以及毒性作用,還缺少隨機對照研究。

扁平苔蘚

一項含有263例患者的病例對照研究顯示,口腔扁平苔蘚患者中HCV感染率約為28.8%,顯著高于3%的對照組。

皮膚扁平苔蘚損害以皮膚扁平、紫羅蘭色有光澤的多角形丘疹為特點,患者感覺瘙癢,融合后則如苔蘚樣,可以出現于身體的任何部位,如手臂、軀干、生殖器指甲頭皮等。往往呈良性經過。口腔扁平苔蘚則以交織成網狀、樹枝狀、環狀等不同形態的條紋為特點,有時可出現丘疹、水皰糜爛等多種病損。口腔扁平苔蘚因病理變化、臨床表現、轉歸預后等與皮膚扁平苔蘚有較大差異,被認為是一種獨立疾病,有認為是癌前病變

一般人群中皮膚扁平苔蘚的患病率為0.5%~2%,一些小樣本研究顯示,HCV感染者中扁平苔蘚患病率為1%~4%,是非HCV感染對照人群的2倍,甚至有報告高達13.5%。HCV感染者出現扁平苔蘚對抗病毒治療的應答情況不一致,均來自于小樣本或者病例報告。

特發性混合性冷球蛋白血癥

采用干擾素和利巴韋林進行抗病毒治療,隨著HCV RNA的下降,50%~70%的混合性冷球蛋白血癥患者獲得臨床改善。

大多數冷球蛋白血癥患者無癥狀,較多見的是高粘滯綜合征癥狀如疲勞、虛弱、皮膚和黏膜出血、視力障礙、頭痛以及各種各樣的其他神經癥狀,10%~25%的患者表現為特發性混合性冷球蛋白血癥臨床綜合征,即以關節痛,雷諾氏病,紫癜和虛弱為特點的系統性血管炎,并可能出現外周神經炎膜性腎小球腎炎。有些病人的主要表現是反復發生的細菌感染

體格檢查可發現全身淋巴結腫大、紫癜、肝脾腫大、視網膜靜脈明顯充血和局限性狹窄。實驗室檢查可發現貧血。血清蛋白電泳出現典型的M峰,經免疫電泳或免疫固定法證明為IgM,據此可確診。骨X線檢查可顯示骨質疏松,但溶骨損害少見。骨髓檢查可見漿細胞,淋巴細胞及漿細胞樣淋巴細胞有程度不等的增加。

混合性冷球蛋白血癥的發生與感染的HCV基因型無明顯關系,但與感染持續時間和肝臟疾病的進展階段有明顯關系。

約50%的慢性丙型肝炎患者血清中有不同濃度的冷球蛋白,約10%~15%有明顯冷沉淀。冷球蛋白血癥可以表現為Ⅱ型(單克隆和多克隆混合型)或Ⅲ型(多克隆型)。同時,在大多數特發性混合性冷球蛋白血癥患者中有肝臟疾病證據,特別是HCV感染證據。還可在冷凝蛋白免疫復合體和血管損傷處檢測到HCV RNA。

即使在抗-HCV陰性的Ⅱ型特發性混合性冷球蛋白血癥患者血清和冷凝蛋白中也可檢測到HCV RNA。40%的特發性混合性冷球蛋白血癥患者皮膚中可以檢測到HCV抗原,35%~60% 的患者腎臟損害與特發性混合性冷球蛋白血癥有關,81%伴有膜增殖性腎小球腎炎的特發性混合性冷球蛋白血癥患者外周血可以檢測到HCV RNA。7%~90%的特發性混合性冷球蛋白血癥患者出現外周神經病變,常常出現于手足,但也出現于軀體。對包含2323例慢性丙型肝炎患者的19個研究進行薈萃分析顯示,特發性混合性冷球蛋白血癥與肝硬化的發生顯著相關。

正因為發現了混合性冷球蛋白血癥與HCV感染的相關性,所以,混合性冷球蛋白血癥的治療策略也發生了改變,改善臨床表現的治療僅使混合性冷球蛋白血癥患者獲得短期緩解,因此,需要考慮抗病毒治療。

抗病毒治療仍然主要采用干擾素和利巴韋林,隨著HCV RNA的下降,50%~70%的患者獲得臨床改善。干擾素治療還可控制混合性冷球蛋白血癥患者的大多數臨床表現,包括皮膚血管炎和腎臟損害。但以往的常規干擾素治療僅僅獲得10%的長期應答,停止治療后出現冷球蛋白滴度上升。近來的聚乙二醇干擾素治療顯著提高了患者完全應答率和持續病毒學應答率。

伴有腎臟損害的患者在予以干擾素為基礎的治療時,應注意肌酐清除率的變化,肌酐清除率低于50%時,應避免使用利巴韋林。由于干擾素治療可以加重特發性混合性冷球蛋白血癥患者外周神經病變,所以,對于伴有神經病變的慢性丙型肝炎并發特發性混合性冷球蛋白血癥患者,是否予以干擾素治療還未達成共識。

部分患者治療中需聯合皮質類固醇激素,但考慮到激素的免疫抑制作用,應該短期、低劑量應用(嚴重神經和腎臟疾病除外),為了促進免疫復合物的清除,可以采用血漿置換或吸附治療,特別是出現急性表現的患者。出現危及生命的嚴重器官損害且激素治療無應答時,可予以環孢素免疫抑制劑治療,但可因免疫抑制而促進肝臟疾病進展。

對于伴有腎臟損害和血管炎、且干擾素治療無應答或有禁忌證的患者,可以采用利妥昔單抗(CD20的單克隆抗體)治療,通過治療可以降低冷球蛋白滴度,改善臨床表現和腎臟功能,但會出現HCV RNA負荷增高。

膜增殖性腎小球腎炎

伴有Ⅱ型冷球蛋白血癥的膜增殖性腎小球腎炎患者,在接受正確的干擾素抗病毒治療后可以獲得良好的持續病毒學應答。

HCV感染與腎小球疾病相關的臨床證據越來越多,伴有Ⅱ型冷球蛋白血癥的膜增殖性腎小球腎炎是HCV感染者腎臟損害的最主要表現形式。不伴有冷球蛋白血癥的腎小球腎炎和膜性腎病很少與HCV感染有關。在治療前應該獲得明確的組織學診斷,從而明確HCV在誘導膜增殖性腎小球腎炎中的作用。具有明顯組織學損害的患者,聯合免疫抑制劑治療有效,可以考慮應用。

糖尿病

在丙型肝炎肝硬化患者中,糖尿病發生率高達25%。

有報告顯示,HCV感染人群的糖尿病發生率高于一般人群,甚至有學者認為HCV感染是發生糖尿病的危險因素而不論是否出現肝臟損害。當慢性丙型肝炎患者所感染的HCV為基因2a型時,患者不僅易于發生糖尿病,而且易發展為肝硬化。在伴有糖尿病的慢性丙型肝炎患者中,即使檢測不到抗胰島素抗體,胰島素抵抗的幾率仍很高。這些患者應用干擾素治療的意義還未能達成共識,在部分患者中可能會誘導抗胰島素自身抗體的產生。


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